Puyer’s Go Blog

Say No To Puyer,Stop Polypharmacy And Back To Guidline(EBM)

Tuberkulosis (TB)

12/31/2006

Diperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, bakteri penyebab tuberculosis (TB).1 Dan dari populasi yang terinfeksi tersebut, setiap tahun lebih dari 8 juta orang menjadi sakit, serta 2 juta orang meninggal karena TB. Dari seluruh kasus, 11%-nya dialami oleh anak-anak di bawah 15 tahun. Menurut perhitungan global lainnya, setiap tahun 1,5 juta kasus baru TB dan 130.000 kematian akibat TB terjadi pada populasi anak, dengan kisaran persentasi yang sangat luas antar berbagai negara di dunia (antara 3-25%).1,2 Namun seringkali TB pada populasi anak tidak ditempatkan sebagai prioritas utama oleh program penanganan TB nasional karena beberapa alasan:2

  • Kesulitan diagnosis
  • Jarangnya penularan dari TB anak
  • Sumber daya yang terbatas
  • Keyakinan yang salah mengenai BCG
  • Kurangnya data mengenai pengobatan

Definisi Penting

  • Infeksi TB: infeksi pada orang yang terpapar Mycobacterium tuberculosis tanpa adanya gejala penyakit. Juga disebut infeksi laten TB. Umumnya didiagnosis dengan tes tuberkulin kulit.1
  • Penyakit TB: infeksi TB dengan gejala penyakit. Juga disebut sebagai TB aktif.

TB pada Anak

TB pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun usia paling umum adalah antara 1-4 tahun.3 Anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (extrapulmonary) dibanding TB paru-paru dengan perbandingan 3:1.1,3 TB luar paru-paru dan TB yang berat terutama ditemukan pada usia < 3 tahun.1 Angka kejadian (prevalensi) TB paru-paru pada usia 5-12 tahun cukup rendah, kemudian meningkat setelah masa remaja di mana TB paru-paru menyerupai kasus pada pasien dewasa (sering disertai lubang/kavitas pada paru-paru).3

Selain oleh M. tuberculosis dari orang dewasa atau anak lain, anak dapat terinfeksi Mycobacterium bovis dari susu sapi yang tidak dipasteurisasi.3 Infeksi M. bovis ini umumnya bermanifestasi sebagai TB kelenjar getah bening atau TB usus.

Sebagian besar anak yang terinfeksi M. tuberculosis tidak menjadi sakit selama masa anak-anak.3 Satu-satunya bukti infeksi mungkin hanyalah tes tuberkulin kulit yang positif. Kemungkinan paling besar anak menjadi sakit dari infeksi M. tuberculosis adalah segera setelah infeksi dan menurun seiring waktu. Jika anak yang terinfeksi menjadi sakit, sebagian besar akan menunjukkan gejala dalam jangka waktu satu tahun setelah infeksi. Namun untuk bayi, jangka waktu tersebut mungkin hanya 6-8 minggu.

Faktor Risiko TB

Anak dengan risiko tinggi untuk mengalami TB antara lain:1

  • Anak yang mengalami kontak dengan kasus baru yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif
  • Anak kurang dari 5 tahun
  • Anak dengan infeksi HIV
  • Anak dengan kurang gizi yang berat

Diagnosis TB

Pada anak, diagnosis TB dapat didasarkan pada beberapa hal berikut:1

  • Kontak dengan kasus sumber

Kontak dekat didefinisikan sebagai tinggal bersama di satu rumah atau mengalami kontak yang sering dengan kasus sumber yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif TB. Kasus sumber yang negatif pemeriksaan dahaknya dengan mikroskop namun positif dengan kultur juga infeksius, namun tidak seberbahaya kasus sumber dengan pemeriksaan dahak mikroskopik yang positif.

Dengan dasar tersebut, ada beberapa poin yang penting:1

  • Anak di bawah 5 tahun yang mengalami kontak dekat dengan orang yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif TB harus menjalani pemeriksaan penyaring TB
  • Setiap satu kasus TB terdiagnosis pada anak atau remaja, kasus sumber dewasanya harus diteliti, terutama orang dewasa yang tinggal di rumah yang sama
  • Jika seorang anak mengalami TB yang infeksius, maka kontak selama masa anak-anak harus diteliti dan menjalani pemeriksaan penyaring. Kasus TB pada anak dianggap infeksius jika pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif atau memiliki kavitas (lubang) pada X-ray dadanya
  • Gejala TB

Anak umumnya mengalami gejala kronis seperti batuk yang tak kunjung sembuh, demam, dan turunnya berat badan atau tidak naiknya berat badan terutama setelah menjalani program perbaikan gizi (nutritional rehabilitation).1
Batuk kronik didefinisikan sebagai batuk yang tak kunjung sembuh dan tidak membaik selama lebih dari 21 hari (3 minggu).1 Demam di sini didefinisikan sebagai demam lebih dari 380C selama 14 hari setelah kemungkinan penyebab lain dapat disingkirkan.
Walaupun TB luar paru-paru (extra pulmonary) seringkali tidak menunjukkan tanda yang jelas, beberapa tanda cukup spesifik untuk memulai pemeriksaan dan penanganan sesegera mungkin.1
Tanda fisik seperti tonjolan di tulang belakang (gibbus) atau pembesaran kelenjar getah bening leher yang tidak nyeri dengan pembentukan saluran tempat keluarnya nanah (fistula) sangat sugestif untuk TB luar paru-paru.1 Radang selaput otak (meningitis) yang tidak menunjukkan respon terhadap antibiotik, cairan pada rongga antara paru-paru dengan dinding dada (pleural effusion), cairan pada rongga selaput jantung (pericardial effusion), cairan pada rongga perut (ascites), pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri tanpa pembentukan fistula, pembengkakan sendi yang tidak nyeri, atau benjolan keras kemerahan di lengan/kaki (erythema nodosum) juga merupakan tanda-tanda perlunya dilakukan pemeriksaan TB lebih lanjut.

  • Tes tuberkulin kulit (Mantoux)

Tes tuberkulin kulit akan menunjukkan hasil positif jika seorang anak terinfeksi M. tuberculosis.1 Namun hasil positif tidak mengindikasikan adanya penyakit. Untuk mendiagnosis TB, tes ini digunakan bersama dengan pemeriksaan klinis dan X-ray dada. Tes tuberkulin kulit yang negatif tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis TB.

Tes ini dikategorikan sebagai positif jika ditemukan:1

  • Indurasi (tonjolan keras) ≥ 5 mm pada anak berisiko tinggi. Definisi risiko tinggi beberapa di antaranya adalah infeksi HIV dan kurang gizi yang berat. Kadang pada anak dengan HIV, kurang gizi yang berat, atau masalah lain yang menurunkan kekebalan tubuh, tes ini akan menunjukkan hasil negatif palsu karena kekebalan tubuh yang cukup dibutuhkan untuk memberikan reaksi terhadap tes
  • Indurasi  ≥ 10 mm pada anak lainnya, baik yang pernah menerima BCG atau tidak
  • X-ray dada

Pada sebagian besar kasus, X-ray dada akan menunjukkan perubahan yang tipikal untuk TB.1 Gambaran X-ray paling umum adalah memutihnya suatu area di paru-paru dalam jangka waktu yang lama (persistent opacification) dengan pembesaran kelenjar getah bening di pangkal paru-paru (hilar) atau di sekitar pangkal saluran udara (subcarinal). Gambaran perubahan di bagian atas atau tengah paru-paru lebih umum ditemukan dibanding di bagian bawah.3 Anak dengan gambaran seperti ini yang tidak membaik setelah pemberian antibiotik harus menjalani pemeriksaan TB lebih lanjut.1 Gambaran X-ray dengan titik-titik putih yang tersebar di seluruh paru-paru (miliary) sangat sugestif untuk TB.
Pasien remaja umumnya memilikik gambaran X-ray dada serupa dengan pasien dewasa dengan adanya cairan di rongga pleura (pleural effusion) dan memutihnya bagian puncak paru-paru dengan pembentukan lubang (cavity).1
Pemeriksaan X-ray dada berguna dalam diagnosis TB pada anak.1 Karena itu X-ray dada harus diinterpretasikan oleh radiolog atau tenaga kesehatan yang terlatih dalam interpretasi X-ray.

  • Tes bakteriologis

Pada anak, bahan untuk tes bakteriologis dapat diperoleh dari dahak, pengambilan cairan (aspirasi)  dari lambung, atau cara lainnya seperti biopsi kelenjar getah bening.1
Pemeriksaan bakteriologis berperan penting terutama pada anak dengan:1

  • Kecurigaan resistensi terhadap obat
  • Infeksi HIV
  • Kasus yang kompleks atau parah
  • Diagnosis yang tidak pasti

Dahak untuk diperiksa dengan mikroskop umumnya dapat diperoleh pada anak ≥ 10 tahun.1 Pada anak di bawah 5 tahun, dahak sangat sulit diperoleh dan sebagian besar akan menunjukkan hasil negatif. Seperti pada pasien dewasa, pemeriksaan dahak membutuhkan 3 sediaan: yang diperoleh pada awal evaluasi, pada pagi berikutnya, dan pada kunjungan berikutnya.
Aspirasi cairan lambung dengan selang khusus lambung yang dimasukkan dari hidung (nasogastric tube) dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat atau tidak mau mengeluarkan dahak.1 Cara lain yang dapat dilakukan adalah induksi dahak.

  • Tes lain

Pengambilan contoh jaringan (aspirasi) dengan jarum halus atau fine needle aspiration dapat digunakan untuk membantu diagnosis TB luar paru-paru, terutama TB kelenjar getah bening.1
Tes lainnya adalah PCR, suatu teknik untuk mendeteksi adanya materi genetik M. tuberculosis.1 Tes ini tidak direkomendasikan untuk anak karena belum cukupnya penelitian yang dilakukan terhadap tes ini. Selain itu dalam beberapa penelitian yang telah dilakukan, metode ini menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. Pemeriksaan rumit lain seperti CT scan dan evaluasi saluran udara dengan selang khusus yang dilengkapi kamera (bronchoscopy) juga tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis TB anak.
Mencoba pemberian obat TB sebagai metode untuk mendiagnosis TB pada anak juga tidak direkomendasikan.1 Keputusan untuk memulai pengobatan TB pada anak harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati, dan jika diputuskan untuk dilakukan, maka anak harus menjalani pengobatan dengan jangka waktu penuh.

  • Penggunaan Diagnostic Score Charts

Walaupun banyak negara yang menggunakan scoring chart untuk mendiagnosis TB pada anak, tidak ada satupun yang telah diteliti secara sistematik.3 Karena itu, pendekatan ini harus digunakan semata-mata sebagai penyaring, dan bukan sebagai alat untuk menegakkan diagnosis. Di India, sistem ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis TB anak dalam National TB Control Program mereka.2

Karena sulitnya memperoleh sediaan dahak pada anak, beberapa kriteria klinis yang sederhana telah diajukan untuk mendiagnosis TB pada anak.1 Kriteria ini didasarkan pada kriteria WHO untuk mendiagnosis TB pada anak. Diagnosis TB ditegakkan jika diperoleh 3 dari kriteria berikut ini:

  • Tes tuberkulin kulit yang positif
  • Gejala kronis sesuai TB
  • Perubahan fisik sugestif untuk TB
  • X-ray dada sugestif untuk TB

Di India, diagnosis TB pada anak didasarkan pada kombinasi gejala klinis, pemeriksaan dahak jika memungkinkan, X-ray dada, tes Mantoux, dan riwayat kontak.2

TB yang Resisten terhadap Obat (drug-resistant TB)

Diagnosis ini adalah diagnosis yang dibuat berdasarkan data laboratorium.1 Namun, resistensi harus dipikirkan jika ditemukan tanda-tanda berikut:

  • Pada kasus sumber yang dicurigai resisten
  • Kontak dengan kasus yang resisten
  • Kasus sumber yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya tetap positif setelah 3 bulan pengobatan
  • Riwayat pengobatan TB sebelumnya
  • Riwayat terhentinya pengobatan TB
  • Pada anak yang dicurigai resisten
  • Kontak dengan kasus yang resisten
  • Tidak adanya respon terhadap pengobatan TB
  • Kembalinya TB setelah pengobatan patuh

Kategori TB pada Anak1

  • TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik positif
  • 2 atau lebih sediaan dahak mikroskopik positif, atau
  • 1 sediaan dahak mikroskopik positif dan perubahan X-ray dada yang sesuai dengan TB paru-paru aktif, atau
  • 1 sediaan dahak mikroskopik positif dan kultur positif
  • TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik negatif

Kategori ini, walaupun jarang ditemukan pada pasien dewasa, merupakan kategori yang umum ditemukan pada anak. Untuk masuk dalam kategori ini, beberapa hal harus terpenuhi adalah:

  • Paling sedikit 3 sediaan dahak mikroskopik negatif, dan
  • Perubahan X-ray dada sesuai TB paru-paru aktif, dan
  • Tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas, dan
  • Keputusan dimulainya pengobatan TB
  • TB luar paru-paru

TB luar paru-paru yang cukup umum pada anak antara lain adalah:1,4

  • TB kelenjar getah bening leher yang diagnosisnya dibantu dengan aspirasi jarum halus (fine needle aspiration)
  • TB selaput otak (meningitis) yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan serebrospinal
  • TB rongga pleura
  • TB rongga selaput jantung (pericardial) yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan di rongga selaput jantung
  • TB rongga perut yang diagnosisnya dibantu dengan USG dan biopsi kelenjar getah bening perut
  • TB tulang dan sendi yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan sendi

Pengobatan

Tujuan utama pengobatan TB pada anak adalah:1

  • Membunuh sebagian besar bakteri dengan cepat untuk mencegah perkembangan penyakit dan penularan
  • Menghasilkan kesembuhan permanen dengan membunuh bakteri yang tidak aktif sehingga tidak akan menimbulkan kekambuhan
  • Mencapai 2 tujuan di atas dengan efek samping seminimal mungkin
  • Mencagah terbentuknya bakteri yang resisten terhadap obat TB dengan menggunakan kombinasi obat.

Rekomendasi regimen dan dosis pengobatan TB pada anak-anak sama dengan pada pasien dewasa.3 Hal ini ditujukan untuk menghindari kebingungan dan meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan. Namun tetap ada beberapa perbedaan antara anak dan dewasa yang mempengaruhi pilihan jenis obat.

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase: intensif dan lanjutan.1,3 Fase intensif ditujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. Sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan menjadi kecil.

Regimen Pengobatan TB untuk Berbagai Jenis TB pada Anak1,3

Dapat dilihat pada table 1.
Thiacetazone tidak lagi dianjurkan untuk digunakan dalam pengobatan TB karena risikonya menimbulkan reaksi yang parah pada pasien anak dan dewasa dengan HIV.1,3

Kortikosteroid dapat digunakan dalam penanganan sebagian jenis TB yang kompleks seperti meningitis TB, komplikasi TB kelenjar getah bening bronkus, dan TB rongga selaput jantung.1,3 Pada kasus meningitis TB yang berat, kortikosteroid meningkatkan harapan hidup dan menurunkan angka kesakitan.1 Jenis yang paling umum digunakan adalah prednisone dengan dosis 2 mg/kg/hari (maksimum 60mg/hari) selama 4 minggu. Setelah itu dosis harus diturunkan dalam 1-2 minggu sebelum dihentikan.

Pengobatan TB umumnya dilakukan dengan rawat jalan (outpatient basis). Namun ada beberapa kondisi yang membutuhkan perawatan di RS. Kondisi-kondisi tersebut adalah:1

  • Meningitis TB dan TB milier, lebih baik selama 2 bulan pertama
  • Anak dengan gangguan pernapasan
  • TB tulang belakang
  • Efek samping pengobatan yang parah, misalnya kuning karena keracunan pada hati (hepatotoksisitas).

Follow-up

Follow-up idealnya dilaksanakan dengan interval sebagai berikut: 2 minggu setelah awal pengobatan, akhir fase intensif (bulan kedua), dan setiap 2 bulan hingga pengobatan selesai.1

Beberapa poin penting dalam follow-up adalah sebagai berikut:1

  • Pada follow-up, dosis obat disesuaikan dengan peningkatan berat badan.
  • Pemeriksaan dahak mikroskopik pada bulan kedua harus dilakukan untuk anak yang pada saat diagnosis awal pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif.
  • X-ray dada tidak dibutuhkan dalam follow-up.

Setelah pengobatan dimulai, kadang gejala TB atau gambaran X-ray dada menjadi lebih parah.1 Hal ini umumnya terjadi seiring peningkatan kekebalan tubuh karena perbaikan gizi, pengobatan TB itu sendiri, atau terapi antiviral pada anak dengan HIV. Pengobatan TB harus dilanjutkan, walaupun dalam sebagian kasus kortikosteroid mungkin dibutuhkan.

Efek Samping Pengobatan

Efek samping pengobatan TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan pada pasien dewasa.1 Efek samping yang paling penting adalah keracunan pada hati (hepatotoksisitas) yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamide. Tidak ada anjuran untuk memeriksa kadar enzim hati secara rutin karena peningkatan enzim yang ringan (< 5 kali kadar normal) bukanlah indikasi untuk menghentikan pengobatan. Namun jika terjadi nyeri hati, pembesaran hati, atau menguningnya kulit, kadar enzim hati harus diperiksa, diikuti penghentian obat-obatan yang hepatotoksik hingga fungsi hati normal kembali. Jika pengobatan TB harus tetap dilanjutkan pada kasus-kasus yang berat, maka yang digunakan haruslah obat-obatan yang tidak bersifat hepatotoksik.

Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi vitamin B6 (pyridoxine) pada kondisi tertentu sehingga suplemen vitamin B6 direkomendasikan pada anak yang kurang gizi, anak yang terinfeksi HIV, bayi yang masih menyusu ASI, dan remaja yang hamil.1

BCG

World Health Organization (WHO) merekomendasikan vaksinasi bacille Calmette-Guérin (BCG) segera setelah bayi lahir di negara-negara dengan prevalensi TB yang tinggi.1 Negara dengan prevalensi TB tinggi adalah semua negara yang tidak termasuk dalam prevalensi TB rendah.

Sedangkan kriteria negara dengan prevalensi TB rendah adalah sebagai berikut:1

  • Rata-rata tahunan pelaporan TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik positif ≤ 5/100.000 selama 3 tahun terakhir
  • Rata-rata tahunan pelaporan meningitis TB pada anak di bawah 5 tahun < 1/1.000.000 populasi selama 5 tahun terakhir
  • Rata-rata tahunan risiko infeksi TB ≤ 0,1%

Walaupun BCG telah diberikan pada anak sejak tahun 1920-an, efektivitasnya dalam pencegahan TB masih merupakan kontroversi karena kisaran keberhasilan yang diperoleh begitu lebar (antara 0-80%).1 Namun ada satu hal yang diterima secara umum, yaitu BCG memberi perlindungan lebih terhadap penyakit TB yang parah seperti TB milier atau meningitis TB.

Karena itu kebijakan pemberian BCG disesuaikan dengan prevalensi TB di suatu negara.1 Di negara dengan prevalensi TB yang tinggi, BCG harus diberikan pada semua anak kecuali anak dengan gejala HIV/AIDS, demikian juga anak dengan kondisi lain yang menurunkan kekebalan tubuh.

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa vaksinasi BCG ulangan memberikan tambahan perlindungan, dan karena itu hal tersebut tidak dianjurkan.1 Sebagian kecil anak (1-2%) dapat mengalami efek samping vaksinasi BCG seperti pembentukan kumpulan nanah (abses) lokal, infeksi bakteri, atau pembentukan keloid. Sebagian besar reaksi tersebut akan menghilang dalam beberapa bulan.

Pemeriksaan Penyaring (Screening)

Pemeriksaan penyaring (screening) dianjurkan pada seluruh kontak, yaitu orang yang tinggal di kediaman yang sama dengan seseorang yang menderita TB.1 Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan penilaian klinis untuk menilai apakah kontak menunjukkan gejala atau baik-baik saja. Tidak diperlukan pemeriksaan rutin X-ray dada atau tes tuberkulin kulit.

Anak < 5 tahun dan anak dengan infeksi HIV yang merupakan kontak seseorang dengan TB idealnya diberikan isoniazid sebagai pencegahan.1 Isoniazid yang diberikan setiap hari selama 6 bulan sebagai pencegahan akan mengurangi kemungkinan berkembangnya TB pada anak yang terinfeksi M. tuberculosis namun belum sakit. Dosis yang diberikan adalah 5 mg/kg per hari dengan jumlah maksimum 300 mg/hari selama 6 bulan.1,3 Follow-up harus dilakukan setiap 2 bulan hingga pengobatan selesai.

Kehamilan dan ASI

Bayi yang lahir dari ibu yang menderita TB paru-paru harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya penyakit TB bawaan (kongenital) dan diobati. Jika ibu telah menjalani pengobatan minimal selama 2-3 minggu, risiko penularan umumnya tidak ada lagi. Risiko terbesar penularan adalah jika ibu baru didiagnosis TB saat melahirkan atau segera setelah itu.

Bayi yang menyusu ASI memiliki risiko tinggi infeksi dari ibu dengan pemeriksaan dahak mikroskopipk yang positif. Bayi ini harus menerima 6 bulan pengobatan dengan isoniazid, diikuti dengan vaksinasi BCG. Alternatif lain adalah pemberian isoniazid selama 3 bulan untuk kemudian dites tuberkulin kulit. Jika hasilnya negatif, isoniazid dapat dihentikan dan BCG diberikan. Jika hasilnya positif, maka pemberian isoniazid diteruskan 3 bulan lagi sebelum pengobatan dihentikan dan BCG diberikan.

Namun tidak berarti selama jangka waktu tersebut bayi tidak boleh menyusu ASI. ASI dapat terus diberikan dengan aman.

Sumber

Kabra SK, Lodha R, Seth V. Category-based Treatment of Tuberculosis in Children. Available from http://medind.nic.in/ibr/t04/i2/ibrt04i2p102.pdf

dr. Nurul Itqiyah H

Diambil dari : Sehatgroup

December 31, 2006 - Posted by | Guidelines

No comments yet.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: