Puyer’s Go Blog

Say No To Puyer,Stop Polypharmacy And Back To Guidline(EBM)

Pengukuhan Prof Iwan Dwiprahasto: Tradisi Menulis Resep Obat Perlu Dikoreksi

Kurangnya informasi terhadap bukti ilmiah baru tentang obat dan farmakoterapi tampaknya tetap menghantui kalangan professional kesehatan di negara-negara berkembang, seperti Indonesia. Meskipun hampir semua jurnal biomedik dan buku-buku teks kedokteran telah tersedia dalam bentuk elektronik dan dengan mudah diakses melalui internet, namun kendala biaya, bahasa, perangkat komputer fasilitas akses internet tampaknya belum akan teratasi hingga 10-15 tahun ke depan. Bahkan tenaga kesehatan di daerah-daerah terpencil dikhawatirkan semakin jauh dari konsep-konsep farmakoterapi berbasis bukti yang mutakhir.

Ironisnya, kelemahan inilah yang dimanfaatkan duta-duta farmasi sebagai peluang dan secara gencar membanjiri para dokter dengan informasi-informasi tentang obat mereka. Sayang, informasi ini umumnya unbalanced, cenderung misleading atau dilebih-lebihkan, dan berpihak pada kepentingan komersial.

“Penggunaan informasi seperti ini jika ditelan begitu saja akan sangat beresiko dalam proses terapi,” ungkap Prof dr Iwan Dwiprahasto MMedSc PhD, Senin (7/1) di ruang Balai Senat UGM.

Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan FK UGM menyampaikan hal itu saat dikukuhkan sebagai Guru Besar FK UGM. Ketua Komite Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan RSUP Dr Sardjito ini, mengucap pidato “Farmakoterapi Berbasis Bukti: Antara Teori dan Kenyataan”.

Diungkapkannya, keterbatasan informasi ini menjadikan off-label use of drug sangat marak dalam praktek sehari-hari. Off-label use adalah penggunaan obat di luar indikasi yang direkomendasikan. Obat yang sering digunakan secara off label antara lain antihistamin, antikonvulsan, antibiotika, serta obat flu dan batuk.

“Berbagai obat kardiovaskuler pun tergolong sangat sering digunakan secara off label, antara lain antiangina, antiaritmia, dan antikoagulan. Gabapentin yang hanya diindikasikan untuk adjunctive therapy pada partial seizures dan untuk postherpetic neuralgia ternyata telah digunakan secara off label untuk kondisi lainnya, termasuk diantaranya monoterapi pada epilepsy, restless leg syndrome, bipolar disorder, migraine, dan kejang karena putus alkohol,” ujar Iwan Dwiprahasto.

Suami dr Adi Utarini MSc MPH PhD, ayah Putri Karina Larasati lebih lanjut menerangkan berbagai penggunaan obat di luar dosis yang direkomendasikan, termasuk pula dalam katagori ini. Banyak praktek-praktek kefarmasian di apotek tergolong off label use.

“Menggeruskan tablet untuk dijadikan puyer, kapsul, bahkan sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan saleb dank rim adalah bentuk off label use yang jamak ditemukan. Hal itu telah telah terjadi secara turun menurun, berlangsung selama puluhan tahun tanpa ada yang sanggup menghentikannya,” terang pria kelahiran Surabaya, 8 April 1962 ini.

Kata Prof Iwan, melestarikan penyimpangan, menikmati kekeliruan, dan mengulang-ulang kesalahan tampaknya sudah menjadi hedonisme peresepan. “Yang satu mengajarkan dan yang lain mengamini sambil menirukan. Itulah cara termudah untuk mendiseminasikan informasi yang tidak berbasis bukti,” kata Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) ini.

Menulis resep, kata Prof Iwan, seolah telah menjadi tradisi ritual yang tidak bisa dikoreksi. Tulisan yang sulit dibaca seolah menjadi bagian dari sakralisasi peresepan.

“Padahal bahaya mengintai dimana-mana. Resep yang sulit dibaca akan membuat pembacanya (asisten apoteker dan apoteker) mencoba menduga, menebak, dan akhirnya memaksakan diri untuk menterjemahkan dalam bahasa sendiri yang berdampak fatal jika keliru,” tambahnya lagi.

Terlalu banyak nama obat mirip satu dengan yang lain, tetapi isinya sama sekali berbeda. Losec® yang berisi omerprazole (untuk gangguan lambung) sering keliru dibaca sebagai sebagai Lasix® yang berisi furosemida (diuretika). Feldene® yang merupakan suatu AINS sering keliru terbaca sebagai Seldane® yang berisi terfenadine (suatu antihistamin). Sotatic® yang berisi metoclopramide (obat antimuntah) sering keliru dibaca menjadi Cytotec® (berisi misoprostol) yang dapat menyebabkan terjadinya aborsi jika diberikan pada ibu hamil.

Oleh karena itu, menurut Prof Iwan Dwiprahasto kebiasaan keliru menuliskan aturan resep 3 kali sehari (signa 3 dd 1) seharusnya mulai ditinggalkan dan diganti menjadi diminum tiap 8 jam. Pun dengan obat yang diberikan 2 kali sehari, seharusnya bisa ditulis tiap 12 jam dan seterusnya.

“Menulis resep dalam bentuk campuran (beberapa jenis obat digerus dijadikan satu sediaan puyer atau sirup) perlu untuk segera dikoreksi, karena termasuk off label use. Jika praktek-praktek primitive semacam itu tetap dipertahankan, maka keselamatan pasien (patient safety) tentu akan jadi taruhannya,” tandasnya.

Di akhir pidatonya, Prof Iwan mengajak para professional kesehatan untuk senantiasa mengacu pada bukti-bukti ilmiah terkini. “Keeping up to date” bukanlah sekedar slogan tapi merupakan prasyarat fundamental dalam implementasi Evidence Based Medicine (EBM).

“Memang tidak semua hasil uji klinik obat dapat langsung diterima sebagai bukti ilmiah yang valid. Hasil uji klinik obat tetap harus ditelaah dengan kritis untuk mengetahui validitas metode dan hasilnya,” tukas Direktur Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit (CE&BU) FK UGM/RSUP Dr Sardjito 2000-2006 ini. (Humas UGM).

Sumber : UGM

February 16, 2009 Posted by | Artikel | Leave a comment

OBAT RACIKAN PUYER DAN PERMASALAHANNYA

Prof. DR. dr. Rianto Setyabudi

Campuran berbagai obat yang diracik dan dijadikan “puyer” (obat bubuk) atau dimasukkan ke dalam kapsul atau sirup oleh petugas apotik lazim disebut compounding. Lima puluh tahun yang lalu pembuatan obat dengan cara racikan ini dikerjakan pada 60% resep dokter, namun di luar negeri resep racikan ini turun tinggal 1% sekarang. Di Indonesia, termasuk Siloam Gleneagles Hospital Lippo Karawaci (SGHLK) resep puyer untuk anak masih sering sekali dijumpai. Setiap hari rata-rata apotik SGHLK membuat 130 resep puyer untuk memenuhi
permintaan resep dokter.

Mengapa dokter sering meresepkan obat puyer?

Peresepan obat puyer untuk anak di Indonesia sangat sering dilakukan karena beberapa faktor yaitu:

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat.
2. Biayanya bisa ditekan menjadi lebih murah.
3. Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, walaupun mengandung banyak komponen.

Apa masalah yang ditimbulkan pembuatan obat racikan bentuk puyer?

Dewasa ini peresepan obat puyer di negara maju sudah sangat berkurang karena:

1. Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi2 yang tidak sama besar. Kontrol kualitas sulit sekali dapat dilaksanakan untuk membuat obat racikan ini.

2. Stabilitas obat tertentu dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan)

3. Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya.

4. Waktu penyediaan obat lebih lama. Rata2 diperlukan waktu 10 menit untuk membuat satu resep racikan puyer, 20 menit untuk racikan kapsul, sedangkan untuk mengambil obat jadi diperlukan waktu hanya kurang dari 1 menit. Kelambatan ini berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pasien terhadap layanan di SGHLK.

5. Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat yang dibutuhkan dalam jumlah kecil, misalnya puyer yang mengandung klopromazin

6. Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian  farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat

7. Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya

8. Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai

9. Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat sulit dibuat puyer (difficult-to compound drugs) misalnya preparat enzim

10. Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien.

Bagaimana mengatasinya?

Dari uraian di atas terlihat bahwa peresepan racikan puyer membawa risiko untuk pasien dan berbagai dampak negatif lainnya. Sebagai rumah sakit yang bercita-cita mencapai standar internasional, khususnya dalam melindungi keselamatan pasien, maka di RSSG frekuensi penulisan resep dan pembuatan obat racikan ini perlu diupayakan untuk dihapus.

Komite Farmasi dan Terapi SGHLK menganjurkan agar penulisan resep obat racik puyer dan pembuatannya dibatasi hanya untuk kebutuhan obat yang tidak tersedia dalam bentuk formulasi untuk anak atau bila untuk sementara tidak tersedia di pasaran. Obat-obat untuk anak yang tersedia dalam bentuk obat sirup atau tetes misalnya amoksisilin, ibuprofen, parasetamol, teofilin, bromheksin, dll. seyogyanya tidak lagi diresepkan dalam bentuk racikan puyer.

Untuk membantu para dokter mengetahui obat apa saja untuk anak yang tersedia dalam bentuk formulasi pabrik, bagian farmasi akan menyediakan daftar obat2 tersebut kepada para dokter di SGHLK. Kelak diharapkan semua kebutuhan obat untuk anak dapat dipenuhi berdasarkan obat formulasi pabrik.

Layanan informasi ini disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi
Siloam Gleneagles Hospital Lippo Karawaci.

February 16, 2009 Posted by | Artikel | Leave a comment

Video Polemik Puyer

Untuk Anda yang belum sempat melihat di RCTI Program Liputan Seputar Indonesia, Video Polemik Seputar Puyer bisa Anda lihat di :

http://video.okezone.com/play/2009/02/16/236/7460/idi-puyer-sebagai-opsi-obat-bagi-anak
http://video.okezone.com/play/2009/02/16/236/7459/puyer-untuk-anak-lebih-manjur
http://video.okezone.com/play/2009/02/16/236/7458/menkes-puyer-masih-bisa-digunakan
http://video.okezone.com/play/2009/02/15/236/7436/puyer-lebih-mahal-dari-obat-jadi
http://video.okezone.com/play/2009/02/14/236/7414/sisi-negatif-puyer-polifarmasi
http://video.okezone.com/play/2009/02/14/235/7402/tip-pengobatan-anak-obat-puyer
http://video.okezone.com/play/2009/02/13/236/7385/puyer-dikhawatirkan-tak-ikuti-standar-cpob
http://video.okezone.com/play/2009/02/13/237/7378/kenali-pola-pengobatan-rasional
http://video.okezone.com/play/2009/02/12/236/7350/puyer-lahir-dari-keterbatasan-obat-anak-anak
http://video.okezone.com/play/2009/02/12/236/7344/sisi-negatif-obat-puyer-tayangan-ulang
http://video.okezone.com/play/2009/02/12/235/7343/dokter-cawang-dibanjiri-pasien

Yang kesulitan mendownload bisa didownload disini :

Sisi Negatif Obat Puyer (9.51 MB)

Obat racikan atau puyer biasanya diberikan dokter untuk balita. Sementara,
sejumlah negara telah meninggalkan pola persiapan obat ini karena memiliki
sisi negatif.
http://www.mediafire.com/file/hd3xm1mlzmw/sisi negatif obat puyer.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?hd3xm1mlzmw

Praktik Dokter Umum Dibanjiri Pasien (8.11 MB)

Praktik dokter umum di kawasan Cawang, Jakarta Timur, selalu dibanjiri
pasien. Anehnya, dokter di praktik ini memberikan obat tanpa memeriksa
kondisi pasien.

http://www.mediafire.com/file/zqcgmmzyymj/praktik dokter umum dibanjiri pasien.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?zqcgmmzyymj

Puyer Lahir dari Keterbatasan Obat Anak-Anak (7.7 MB)

Ratusan tahun lalu, puyer lahir dari keterbatan obat, khususnya untuk
anak-anak. Sementara anak butuh takaran obat lebih kecil, maka obat orang
dewasa digerus dan dibagi-bagi sesuai berat badan anak.

http://www.mediafire.com/file/iyzjymxwhnz/puyer lahir dari keterbatasan obat anak anak.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?iyzjymxwhnz

Kenali Pola Pengobatan Rasional (3.13 MB)

Ada tujuh tip sederhana mengenali pola pengobatan rasional, diantaranya
kenali dan pelajari penyakit anak serta jangan panik dan terburu-buru
membawa anak ke dokter.
http://www.mediafire.com/file/mfwzdvm5ueg/kenali pengobatan rasional.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?mfwzdvm5ueg

Puyer Dikhawatirkan Tak Ikuti Standar CPOB (10.33 MB)

Kalangan industri farmasi mengkhawatirkan puyer tidak mengikuti standar cara
pembuatan obat yang Baik (CPOB). Sementara, pemerintah mengaku melakukan
pengawasan rutin.

http://www.mediafire.com/file/o01jvqmydch/puyer dikhawatirkan tdk ikut standar cpob.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?o01jvqmydch
Tip Pengobatan Anak (Obat Puyer) (4.93 MB)

Berita mengenai obat puyer membuat bingung masyarakat. Untuk menghindari
kebingungan, ada baiknya bagi orangtua mengetahui tip pengobatan si kecil
jika jatuh sakit.

http://www.mediafire.com/file/omclxtbjyem/tip pengobatan anak.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?omclxtbjyem

Sisi Negatif Puyer (Polifarmasi) (6.71 MB)

Puyer masih menjadi perdebatan. Namun, di dalam puyer terdapat praktik yang
dinamakan polifarmasi atau mencampur obat lebih dari dua jenis.

http://www.mediafire.com/file/snlogvyygz0/sisi negatif polifarmasi.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?snlogvyygz0

Puyer Lebih Mahal dari Obat Jadi (7.85 MB)

Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia dan sejumlah penelitian membuktikan,
puyer ternyata tidak lebih murah dari obat jadi. karena obat jenis ini
diracik dari beberapa jenis obat paten.

http://www.mediafire.com/file/mlcjmpmitbv/puyer lbh mahal dari obat jadi.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?mlcjmpmitbv

Menkes: Puyer Masih Bisa Digunakan (3.28 MB)

Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari menyatakan puyer masih tetap
dipergunakan, sejauh obat yang dipakai untuk puyer masih bisa
dipertanggungjawabkan.

http://www.mediafire.com/file/1212hnwxfbz/menkes puyer msh bisa digunakan.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?1212hnwxfbz

Puyer untuk Anak Lebih Manjur? (6.33 MB)

Sejumlah orangtua mempercayai puyer lebih berkhasiat dibandingkan obat jadi.
Sementara, Farmakolog UI dr Riyanto Setyabudi mengatakan anggapan itu
merupakan sugesti.

http://www.mediafire.com/file/odzppynhdzm/puyer untuk anak lbh manjur.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?odzppynhdzm

IDI: Puyer sebagai Opsi Obat bagi Anak (1.84 MB)

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) masih membenarkan penggunaan puyer dengan
syarat ketentuan dan prosedur yang benar, serta dibuat di bawah pengawasan
pihak yang berwenang.

http://www.mediafire.com/file/ytbditm0d1z/IDI puyer sbg opsi obat anak.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?ytbditm0d1z

Kepercayaan, Kunci Utama Pengobatan

Saling percaya antara dokter dengan pasien menjadi kunci utama pengobatan.
Sementara, komunikasi dapat berjalan jika dokter menyediakan waktu lebih
untuk berkonsultasi.

http://www.mediafire.com/file/mfwzdvm5ueg/kenali pengobatan rasional.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?mfwzdvm5ueg

Penggunaan Puyer Tidak Masalah Selama Prosedurnya Benar

Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Dr Fachmi Idris menyatakan penggunaan
puyer merupakan suatu opsi dalam pengobatan dan tidak masalah selama syarat,
ketentuan, dan prosedur dilakukan secara baik dan benar.

http://www.mediafire.com/file/1fgya4meg5d/IDI penggunaan puyer tidak masalah.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?1fgya4meg5d

Puyer Tidak Banyak Dikenal di Malaysia

Obat racikan atau Puyer ternyata tidak banyak dikenal oleh kalangan medis di
Malaysia. Para dokter dan ahli farmasi di Malaysia selalu meresepkan obat
jadi dari pabrik dengan alasan keamanan.

http://www.mediafire.com/file/weymzjj5mhc/puyer tidak banyak dikenal dimalaysia.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?weymzjj5mhc
Bagi yang mau streaming, bisa ke http://video.okezone.com/tags/puyer

59% Obat Tidak Perlu Dikonsumsi Anak? (9.34 MB)

Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), 59 persen obat tidak perlu
dikonsumsi anak. Sementara, penelitian Yayasan Orangtua Peduli menyatakan 80
persen penyakit anak dapat disembuhkan oleh daya tahan tubuh anak.

http://www.mediafire.com/file/mus5vzdpfxi/59_persen_obat_tidak_perlu.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?mus5vzdpfxi

Obat Puyer Sebagai Obat Alternatif(6.27 MB)

Puyer sudah menjadi obat andalan untuk anak-anak. Selain murah, penyajiannya
pun sederhana. Kontroversi kualitas puyer yang muncul belakangan ini,
dibantah sebagian dokter. Menurut mereka, puyer sebenarnya bisa menjadi
alternatif yang digunakan sebagai pengobatan.

http://www.mediafire.com/file/zmmjumhyyxb/puyer_sebagai_alternatif.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?zmmjumhyyxb

Pasien Berhak Dapat Pelayanan Terbaik (2.07 MB)

Setiap pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang terbaik. Hal ini
diinformasikan Komsil Kedokteran Indonesia (KKI) dan Majelis Kehomatan
Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI).

http://www.mediafire.com/file/bhdwddoymdt/pasien_berhak_dpt_pelayanan_terbaik.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?bhdwddoymdt

Bahaya, Puyer yang Dibuat Tidak Higienis(5.29 MB)

Sebuah apotek di Jakarta kedapatan dalam pembuatan puyer dilakukan tidak
higienis, dimana mangkuk pembuatan puyer atau mortar terlihat tidak bersih.

http://www.mediafire.com/file/v52yhjlmiyz/bahaya_puyer_yg_tidak_higienis.wmv

atau

http://www.mediafire.com/?v52yhjlmiyz

February 15, 2009 Posted by | Artikel | Leave a comment

Puyer, Quo Vadis…???

Oleh : Ida Z. Hafiz Dra, Apt, Msi

Historis :

Sejarah Peracikan Obat di Indonesia dimulai pada zaman Penjajahan Belanda berdasar Reglement(=Peraturan) DVG kemudian dilanjutkan dengan Peraturan Pemerintah RI.

Peraturan tersebut diatas menyatakan yang berhak melakukan Peracikan Obat di Indonesia adalah :

1. Apoteker ( Ijazah,Sumpah, SIK/SP, SIA , PERMENKES No.922/93 )

2. Asisten Apoteker (Dibawah Pengawasan Apoteker di Apotik)

3. Dokter Khusus untuk suntikan,kecuali dalam keadaan darurat,di daerah terpencil yang tidak ada Puskesmas/Apotik boleh menyimpan obat (PP No.1/1988)

Pengertian Peracikan obat :

1. Peracikan Obat (Dispensing) : adalah perubahan bentuk atau penyerahan obat dengan maksud kesehatan Reglement DVG)

2. Peracikan Obat (Dispensing) : adalah semua kegiatan yang terjadi setelah resep ditangani di apotik sampai obat dan atau bahan obat lain yang di resepkan diserahkan pada pasien. (Standard for dispensing Procedures, Azwar Daris)

3. Peracikan Obat (Compunding ) : preparation, mixing, assembling, packaging or labeling of a drug or device as a result of a practitioner’s prescription drug order based on the patient/pharmacist/prescriber relationship in professional practice.(FDA-Act 1990)

4. Apotek melakukan Pelayanan Kefarmasian yang meliputi; Pembuatan,pengolahan, peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, penyimpanan dan penyerahan obat atau bahan obat. (KEPMENKES No. 1027/Menkes/SK/IX/2004)

5. Apotek Rakyat melakukan Pelayanan Kefarmasian antara lain penyerahan obat dan perbekalan kesehatan , akan tetapi dilarang meracik obat.(Permenkes 284/Menkes/PER/III/2007)

Mengapa dilakukan Compounding ? Professional satisfaction, Individualizing products to meet patient needs, Working with physicians for excellent patient care, Preparing drugs for research, Radio-pharmaceuticals requiring special procedures. Patient populations who need compounding are : Children, elderly, dermatological patients, Hospice patients, veterinary patients

FAKTA :

Berikut akan disampaikan fakta mengenai model penulisan resep di Indonesia; bentuk sediaan yang banyak diracik berdasarkan model peresepan tersebut; data beberapa peresepan puyer untuk anak di Jakarta; serta pro dan kontra di antara praktisi dalam peresepan puyer untuk anak.

1. Model peresepan dokter di Indonesia dapat dikategorikan menjadi :

a) Resep obat paten/jadi/generik

b) Resep obat racikan dari bahan obat

c) Resep obat racikan dari obat paten/ jadi (1 atau lebih ) d) Resep obat racikan dari campuran obat paten/ jadi/generik dan bahan obat

2. Bentuk sediaan yang banyak diracik berdasarkan model peresepan no.1.c dan 1.d. di atas adalah puyer yang komponennya berupa campuran tablet yang digerus kemudian dibungkus kertas perkamen untuk bayi atau di masukkan ke dalam kapsul untuk dewasa. Selain itu juga peresepan obat topikal umumnya berupa campuran antara krim obat paten dengan serbuk bahan aktif.

3. Data yang diperoleh dari beberapa tempat pelayanan kesehatan, mengenai peresepan puyer untuk anak di Jakarta :

a) Setiap hari rata-rata apotik Rumah Sakit X di Jakarta membuat 130 resep puyer untuk memenuhi permintaan resep dokter.

b) Data dari Apotik X di Tangerang , dari sekitar 30 lembar resep obat untuk anak-anak yang masuk setiap hari , 2/3 dari obat yang diresepkan adalah dalam bentuk puyer.

c) Demikian juga data dari Apotek Klinik Spesialis Anak, X di Jakarta Selatan

4. Terdapat pro dan kontra di antara praktisi dalam peresepan puyer untuk anak, sebagai berikut : Alasan praktisi (di Indonesia) yang setuju dengan peresepan puyer untuk anak :

a) Keunggulan puyer dibandingkan bentuk sediaan jadi buatan pabrik adalah mudah mengatur dosis dan kombinasi obatnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

b) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat,sehingga tidak perlu dikhawatirkan akan kelebihan atau kekurangan dosis, kecuali bila dokter salah menghitung dosis.

c) Obat racikan lebih manjur karena dokter bisa mengatur dosis berdasarkan berat badan (BB)dan juga kadang mencampur 2 jenis obat penurun panas agar lebih cepat bereaksi.

d) Dari segi harga tergolong lebih murah

e) Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, dalam satu bungkus puyer yang merupakan gabungan beberapa obat , sehingga kita bisa memberikan obat yang benar-benar dibutuhkan oleh pasien

f) Cara Pemberiannya cukup mudah khususnya untuk anak yang masih kecil yang belum dapat menelan tablet.

g) Solusi jitu bila tidok boleh meresepkan puyer…barangkali pabrik obat disuruh bikin obat kecil2 seperti permen berdasarkan berat badan si bayi misalnya?

h) Apakah bentuk sirup dapat menjamin dosis yang diminum lebih “tepat”; dibanding puyer mengingat adanya kemungkinan tertumpah pada waktu meminumkannya, takaran sendok tidak sama, tidak pas takarannya, ataupun mengendap karena tidak dikocok dulu sebelum diminum.

i) Dari sisi peminum puyer; peracikan puyer harus tetap ada karena anak kecil tidak bisa minum obat tablet, bahkan ada anak yang bisa muntah bila diberi tablet.

j) Kalau cara pembuatan puyer yang bermasalah, sebaiknya cara pembuatanya yang distandardkan . Buat SOP (Standard Operating Prosedur) dan aturan main yang jelas.

k) Di label kemasan obat seringkali dosisnya tidak sama dengan dosis yang di inginkan karena pada label obat jadi dosis yang dicantumkan berdasarkan umur.(Aturan BPOM ) sehingga puyer tetap perlu.

Alasan praktisi (di Indonesia) yang tidak setuju peresepan puyer untuk anak :

a) Praktek pembuatan puyer terkait violation terhadap :

1) praktek pembuatan obat yang benar alias Good manufacturing pratices (GMP)

2) praktek peresepan yang benar alias Good prescribing practices (GPP)

b) Obat racikan meningkatkan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.

c) Apabila produk sirup untuk anak tidak dipakai, karena dianggap dosisnya kurang tepat ke berat badan, harus diingat bahwa ada range of therapeutic dose, dan margin of safety pada pemakaian obat.

d) Karena dalam satu pulveres dapat terdapat lebih dari satu obat, maka yang ditakutkan adalah adanya interaksi antar obat tersebut.

e) Waktu yang dibutuhkan untuk penyediaan obat dalam bentuk puyer relatif lebih lama dibanding tablet akan membuat kualitas pelayanan kurang.

f) Pada pembagian pulveres tidak di timbang satu per satu untuk tiap bungkus ada kemungkinan berat antara satu bungkus dengan bungkus yang lain tidak sama.

g) Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi2 yang tidak sama besar.

h) Sulit melaksanakan kontrol kualitas pada pembuatan obat racikan puyer.

i) Stabilitas obat tertentu dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan)

j) Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya.

k) Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat yang dibutuhkan dalam jumlah kecil,misalnya puyer yang mengandung klorpromazin

l) Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat.

m) Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya.

n) Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai.

o) Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat yang tidak boleh dibuat puyer seperti preparat enzim.

p) Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien.

q) Off label use terjadi pada praktek-praktek kefarmasian di apotek seperti meracik/menggerus tablet untuk dijadikan puyer atau dimasukkan ke dalam sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan salep dan krim .

r) Puyer sarat & kental masalah safety dan kualitas.

s) Di Jakarta ada 2 rs swasta yang melarang praktek pembuatan puyer namun dapat resistensi dari providernya

t) Kestabilan obat racikan dibanding dengan obat buatan pabrik lebih rendah

ANALISIS

Dari historis dan fakta yang telah diuraikan di atas, untuk mencoba menganalisis peresepan puyer untuk anak dari segi teknis farmasi dengan mengetengahkan beberapa contoh resep yang dapat mewakili. Analisis dari segi kerasionalan pemberian campuran pada contoh-contoh di bawah ini :

1. R/ Metilprednison 4 mg mf pulv dtd No. XX Aturan pakai:

14/4 – 16/4/08: 3×21/2 bungkus
20/4 – 23/4/08: 3×1 bungkus
24/4 – 27/4/08: 3×1/2 bungkus
28/4 – 30/4/08: 2×1/2 bungkus
========================

Pro: An. xxxxxxx ( 9 bulan)

WD /Syndroma nefrotik.)

Resep dituliskan oleh mahasiswa xxxxx tk.5 yang sedang berada di Dep.xxxx xxxx xxxxx

Analisis:

1.Penulisan nama obat seharusnya metil prednisolon, harus di konfirmasi kebenaran nama tersebut

2.Jumlah total puyer yang diminta adalah 39 bungkus, tertulis 20 bungkus. Perlu konfirmasi mengenai jumlah yang diresepkan.

Komentar: Penulisan resep ini memang dapat membuat penyiapan obat yang lama dan dapat menurunkan mutu pelayanan di apotik . Mengingat ketersediaan tablet metil prednisolon adalah 4 mg, 8 mg dan 16 mg sebaiknya peresepan langsung bentuk tablet dan pasien diberikan edukasi mengenai cara pemberiannya. Bila di Rumah Sakit maka dapat di siapkan per single unit dose

2. Resep yang berasal dari Klinik Spesialis dan Umum di Jakarta Selatan.

Ketersediaan produk:

a) R/ Hexer 1/3 Hexer :

Ranitidine tab.150 mg,caplet 300 mg Dometic 1/3 Dometic:Domperidon tab. 10 mg, sirup (5mg/5ml ) 60 ml Largactil 1/3 Largactil : Chlorpromazine tab. 25, 100 mg m.f.p.dtd. No.X S.t.d.d. I .a.c ————————

b) R/Neurosanbe plus175 mg Neurosanbe plus (Sugar coated tablet) Isi : Alegi 1/2 ; Vit B1 50 mg, Vit B6 100 mg, Luminal 7,5 Vit B12 100 mcg, metamizol Na 500 mg Efedrin 4 mg Alegi tab Isi : Codein 3 mg Dexametason 0,5 mg Lapimuc 1/3 Deksklorfeniramine maleat 2 mg DMP 5 mg Lapimuc : Ambroksol HCl tab 30 mg m.f.p.dtd. No.XII S.t.d.d. I .a.c ————————

Pro: xxxxxx (5 tahun)

Analisis:

Resep2a.: Hexer 1/3,Dometic 1/3 dan Lapimuc 1/3 ; karena tidak dijelaskan satuannya , perlu konfirmasi apakah tablet atau gram. Hexer apakah tablet( 150 mg ) atau kaplet (300mg) yang diambil karena dosisnya berbeda. Perlu konfirmasi.

Resep 2b. : Neurosanbe plus 175 mg, tidak dapat diketahui jumlah tablet yang diambil.

Asumsi yang diperlukan adalah metamisolnya, maka jumlah metamisol yang dibutuhkan 175mg x 12 =2100 mg . Jumlah tablet yang diambil 4 1/10 tab. Luminal 7,5. Bila dalam resep tidak dicantumkan satuan maka kesepakatan diambil gram, yang berarti 7,5 gram luminal per bungkus perlu konfirmasi. Komentar: Resep puyer ini sarat & kental dengan masalah safety dan kualitas seperti yang telah disebutkan oleh praktisi yang tidak menyetujui peresepan puyer. Farmasis harus mulai mempersoalan peresepan yang seperti ini. Berat badan pasien sebaiknya dicantumkan sehingga dapat diketahui dosis yang diberikan. “.

“…how horrifying Puyer (pooier) is …..”

SOLUSI/ KESIMPULAN:<!–[if gte mso 9]> Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4 <![endif]–><!–[if gte mso 9]> <![endif]–>

1.<!–[endif]–>Penulisan resep dalam bentuk racikan yang terdiri dari campuran tablet paten/jadi kemudian digerus dijadikan sediaan puyer atau di masukkan ke dalam sirup) perlu untuk segera dikoreksi

2.<!–[endif]–>Evidence Based Medicine (EBM) yang merugikan akibat penulisan resep racikan harus disosialisasikan sehingga di harapkan dapat menimbulkan awareness yang tinggi dari semua pihak (prescriber, pharmacy practice, organisasi profesi IDI , ISFI dll)

3.<!–[endif]–>Walaupun ada istilah Medical is an art….bukan lalu berartilost of art . Dalam hal masih dibutuhkan peracikan obat sebaiknya dibatasi hanya untuk obat yang belum tersedia formulasinya untuk anak. Dengan mengingat bahwa hanya tablet konvensional yang dapat digerus, bukan dari jenis coated tablet(enteric coated, sugar coated, film coated, dll), juga bukan dalam bentuk kapsul granul.

 

4. Lost of art jugaberasal dari pharmacy practice, karena faktanya apotik tetap menyiapkan obat puyeryang irasional terutama dari segi formulasi

5.  Edukasi kepada orang tua dalam hal pengobatan untuk anaknya.

 

cp_resep1
cp_resep2

February 14, 2009 Posted by | Artikel | 2 Comments

Mengapa Puyer…?

Oleh : Dr. Ian

Ketika saya lulus menjadi seorang dokter, terus terang saya bagaikan orang
buta yang baru pernah melihat merasa senang kegirangan karena status dokter
yang saya sandang, tetapi masih meraba raba juga karena belum tahu apa yang
harus saya lakukan.

Menangani pasien pertama kalinya (sebagai seorang dokter tentunya) merupakan
suatu kebanggaan tersendiri. Pasien datang, mendengarkan keluhannya,
memeriksa, dan memberikan obat.
Puas? Tentu saja puas rasanya. Pasien puas, karena keluhan berkurang bahkan
menghilang. Dan bulan berikutnya pasien ada keluhan mereka kembali kepada
saya karena merasa cocok dengan obat yang saya berikan.

Sebagai catatan ketika saya bilang pasien, termasuk orang tua pasien untuk
pasien saya yang tergolong anak anak. Anggap saja saya sedang membicarakan
pasien anak anak.

Tapi apakah saya sudah menangani pasien tersebut dengan baik? Tentu saja
TIDAK jawabannya.
Mengurangi keluhan pasien bukan berarti menyembuhkan, bahkan tanpa disadari
bisa membahayakan pasien.

Ada satu titik balik dimana saya menyadari terdapat kesalahan dalam
penanganan pasien saya selama ini, dan di kemudian hari saya bertemu dengan
komunitas yang membuat saya semakin belajar dan belajar setiap harinya.

Sebelumnya puyer menjadi andalan saya, pasien (orang tua pasien) puas, waktu
yang dibutuhkan untuk menangani pasien jauh lebih singkat. Cukup berkata: oh
ini batuk pilek, obatnya cukup minum, 3 hari tidak sembuh balik kembali.
Rutinitas yang saya lakukan selama sekitar 6 bulan pertama saya menjadi
dokter.

Sampai suatu saat saya menemukan suatu kejadian yang begitu menampar saya.
Datanglah seorang pasien berumur 5 bulan, datang dengan keluhan mencret
mencret. Seperti biasa, meresepkan puyer sepertinya sudah ada cetakan
tersendiri di otak saya. Lalu saya berikan resep puyer yang kurang lebih
fungsinya menghentikan kerja usus, sehingga keluhan mencret mencret
berkurang.
Apa yang terjadi. Apakah puyer yang saya berikan menjadi solusi atas kasus
pasien saya? Ternyata tidak. Pasien saya tidak mencret lagi, tetapi jatuh ke
dalam kondisi dehidrasi sedang. Karena apa? Sudah merasa yakin dengan puyer
yang saya berikan, sehingga lupa dengan tata laksana diare akut yang
seharusnya, pemberian larutan rehidrasi oral.

Sejak saat itu saya menyesal, bukan hanya menyesali perbuatan saya yang
melupakan guideline, tetapi penyesalan itu dilanjutkan dengan penyesalan
dengan entah berapa resep puyer yang saya berikan.

Terkadang saya merasa, Tuhan sangat baik terhadap saya. Masih menuntun saya,
meskipun dengan tamparan, ke jalan yang seharusnya.

Ketika saya masih merasa tidak ada yang salah dengan puyer, tapi di
komunitas itu memperdebatkan penggunaan puyer. Lalu saya bertanya pada diri
saya sendiri. Saya yang salah atau mereka yang menentang puyer yang tidak
mengerti.

Lalu pertanyaan pertanyaan yang mengalir di komunitas itu membuat saya lebih
membuka mata saya, memanfaatkan teknologi canggih untuk memperbaharui
keilmuan saya. Dan ternyata sebenarnya itu bukan ilmu baru, hanya saja saya
yang terlalu malas dan bodoh untuk mengamalkan pelajaran saya yang
semestinya.

Mengapa saya harus memberikan puyer? Saya tidak hidup di daerah yang
terpencil. Dimana akses untuk obat obatan dosis anak mungkin sulit sekali.
Dan kalaupun membutuhkan obat hanya satu jenis saja, tapi rasanya
parasetamol sirup bisa diusahakan, hanya kalau terdesak baru menggunakan
parasetamol tablet yang dihancurkan (note hanya parasetamol tablet)

Ya… saya telah bermain main dengan 3 hal. Puyer, polifarmasi, dan
pengobatan yang tidak rasional.

Lalu kemanakah ilmu farmakologi saya. Menguapkah seiring dengan kenaikan
tingkat saya. Lupakah saya bahwa setiap obat dikemas sedemikan rupa sesuai
dengan cara penggunaannya. Lupakah saya dengan interaksi obat. Dua obat yang
dicampur saja risiko interaksi obat cukup berat, apalagi tiga atau empat
macam obat. Mungkin saya tidak lupa dengan interaksi obat, tetapi saya tidak
paham betul dengan interaksi obat.

Lalu dimana ilmu klinis saya. Apa iya setiap pasien dengan keluhannya, yang
diterapi adalah keluhannya bukan diagnosis atau penyakit itu sendiri.

Apa iya saya harus memberikan puyer hanya karena pasien saya (orang tua
pasien) merasa hanya puyer yang manjur untuk keluhan anaknya.
Apa iya saya harus memberikan puyer hanya untuk mempersingkat waktu
kunjungan dibanding saya harus menjelaskan panjang lebar mengenai diagnosis
penyakitnya.
Apa iya demi semua kenyamanan orang tua, maka anak kecil harus menerima
risiko yang ditimbulkan oleh puyer.
Apa iya memberikan puyer supaya harga obat yang harus ditebus bisa lebih
murah? Lalu bagaimana dengan risiko penyakit yang ditimbulkan dari puyer,
apa bisa tergantikan dengan harga obat yang murah.

Saya tidak bisa membayangkan ketika parasetamol berinteraksi dengan diazepam
atau berinteraksi dengan luminal, akan menghasilkan metabolit yang justru
membahayakan hati anak tersebut yang nota bene belum berfungsi dengan baik.
Baru parasetamol saja, belum obat obatan yang lainnya.

Saya belajar dan belajar lagi. Sekali lagi Tuhan sayang sekali kepada saya.
Masih diberikannya kesempatan saya untuk memperbaiki diri saya.

Mengapa harus puyer? Jikalau keluhan yang disebabkan oleh virus sembuh
sendiri dan tidak membutuhkan terapi apapun. Mengapa harus puyer, jika
parasetamol sangat terjangkau dan dapat didapatkan di puskesmas dengan
gratis. Kalaupun tidak ada dosis yang sesuai, mengapa tidak sertakan
pemberian pipet atau spuit tanpa jarum untuk membantu pemberian obat. Atau
parasetamol tablet pediatrik pun bisa digunakan.
Apa tidak tahu bahwa anak batuk tidak boleh diberi obat batuk?
Apa tidak tahu bahwa diare tidak boleh diberi obat batuk?
Apa tidak tahu bahwa muntah tidak boleh diberi obat batuk?
Lalu apa gunanya diagnosis? Terapi sesuai dengan diagnosis bukan “a pill for
an ill”. Obat obatan simtomatik yang terkandung di puyer, tidak
menyelesaikan permasalahan, justru menimbun penyakit diam diam, efeknya
tidak hari ini tapi di masa depan.

Mengapa harus puyer, jikalau saya yang tidak paham mengenai farmakodinamis
dan farmakokinetik obat ini tidak berpikir secara higinis. Bersihkah mortar
tempat membuat puyer, dapat menjamin tidak tercampur dengan bahan bahan lain
atau tidak?

Mengapa harus puyer, jikalau saya yang harus menguasai keluhan umum, harus
membabi buta dengan memberikan puyer pada setiap keluhan pasien tetapi tidak
mengindahkan kaidah “good manufacturing practice”, dan apakah saya bisa
menjamin bahwa campuran itu homogen dan pembagian dosisnya sudah sesuai
ditiap-tiap bungkus puyer itu.

Apa saya bisa menjamin semuanya. Menjamin bebas dari interaksi obat,
menjamin kebersihannya, menjamin bahwa obat itu fungsinya tidak berubah
ketika bentuknya tidak sesuai dengan yang seharusnya?

Apa disekitar saya begitu terbatasnya sehingga saya tidak bisa memberikan
obat yang berbentuk sirup?

Apa saya tidak bisa meyakinkan kepada pasien bahwa, yang diterapi adalah
penyakit/diagnosis bukan keluhannya?

Apakah dektsrometorfan, luminal, efedrin, diazepam, kodein, ambroksol,
bromheksin, papaverin, teofilin, antibiotik, dan beberapa jenis obat lainnya
yang sering diresepkan pada puyer anak sebegitu mendesaknya untuk diberikan
kepada anak sehingga melupakan kaidah pengobatan yang seharusnya?
Apakah itu menjadi nilai ekonomis?

Jika puyer membantu, maka mengapa tidak ada standar dalam pembuatan puyer?
Apakah setiap dokter sama seperti rumah makan memiliki resep tersendiri
dalam pemberian obatnya? Lalu apa bedanya ilmu yang dipelajari? Apa gunanya
Guideline, apa gunanya text book?

Sampai saat ini saya tetap berkata tidak kepada puyer untuk menghindari diri
dari kesalahan-kesalahan yang pernah saya lakukan sebelumnya, Karena menjadi
dokter adalah amanah yang cukup berat. Memegang janji antara saya dengan
Tuhan saya Allah SWT. Jika saya tidak menggunakan puyer semata mata saya
takut dengan sang Khalik. Takut tidak menjalankan amanah dengan sebaik
baiknya.

February 14, 2009 Posted by | Artikel | 3 Comments

Obat Puyer Sudah Ditinggalkan di Negara Miskin

Jum’at, 13 Februari 2009 – 09:27 wib

Amirul Hasan – Okezone JAKARTA -

Penggunaan obat puyer menjadi polemik di sejumlah negara. Di negara-negara miskin seperti Banglades dan negara-negara Afrika, penggunaan puyer sudah ditinggalkan karena banyaknya kelemahan. “Di India populasinya sangat padat, jumlah pengunjungnya ke poliklinik lebih tinggi, tapi ternyata puyer tidak menjadi pilihan,” ujar dokter antipuyer, Purnamawati S Pujiarto sebagaimana dilansir Seputar Indonesia RCTI. Berdasarkan catatan, ratusan tahun lalu puyer lahir karena ketersediaan obat untuk anak sangat terbatas.

Untuk menyiasati keterbatasan ini, obat orang dewasa dihaluskan untuk menyesuaikan dosis anak yang lebih kecil sesuai berat badannya. Namun seiring dengan perkembangan teknologi, puyer sudah mulai ditinggalkan. Selain ketersediaan obat jadi untuk anak sudah cukup tersedia, risiko yang ditimbulkan lebih banyak daripada manfaatnya. Farmakalog Universitas Indonesia Riyanto Setiabudi mengatakan, meracik puyer sudah tidak dipelajari lagi calon dokter di bangku kuliah. Tapi karena tradisi, dokter senior pun belajar dengan dokter senior lainnya untuk meracik puyer ini. Tradisi ini menjadi lingkaran setan karena masyarakat pun nampaknya lebih suka menggunakan puyer dengan alasan lebih manjur. “Pasien itu menjadi ‘sesat’ karena didikan dokter itu kan, makannya sekarang dokter memiliki kewajiban untuk mengembalikan ke jalan yang benar,” ujar Riyanto. (kem)

Sumber : OKEZONE

February 13, 2009 Posted by | Artikel | Leave a comment

BENARKAH OBAT RACIKAN LEBIH AMPUH ?

obat Setiap mudik ke Jawa, khususnya Jawa Timur, saya menyempatkan diri mengunjungi kerabat di beberapa kota. Ketika tiba saatnya ngobrol episode pengobatan muncullah beberapa dialog seputar “obat racikan” yang menurut anggapan sebagian dari mereka seolah merupakan obat mujarab.

Berikut di bawah ini adalah ringkasan dialog terkait obat racikan yang sempat saya ingat.

“… mas, saya kalo berobat selalu ke dokter A. Beliau ngasih obat racikan. Lumayan manjur, beberapa hari wis sembuh. Tapi mas, capsule guede-guede, hampir sak driji *jari* …”.

“… kenapa ya kalo habis minum obat asma racikan kok dadaku berdebar ? …habis minum obat jadi lega sih, sesaknya berkurang, tapi trus seluruh persendian terasa lunglai, gemeter… apa dosis tinggi ya ?…”.

“… anakku setiap ke dokter anak mesti diberi puyer, katanya obat racikan, padahal setiap minum puyer anakku muntah-muntah, obatnya gak masuk babar blas. Akhirnya tak belikan sirup penurun panas, waras-waras dewe …”.

“… koncoku ngasih rekomendasi agar berobat ke dokter B. Katanya sih resep obat racikan dari beliau ampuh. Halah… ampuh opo, udah obatnya gede, mahal, tiga kali berobat gak sembuh, … trus pindah berobat, dikasih 3 jenis obat, murah, waras …”.

“… anakku yang nomer dua berbeda dengan kakaknya, dia kalo sakit gak mau minum sirup, baru lihat botolnya aja udah huek. Saya bilang ke dokternya, trus sama dokternya dikasih puyer. Enak, begitu sembuh, obatnya saya hentikan, ntar kalo sakit lagi, sisa obat yang dulu itu saya minumkan, sembuh tuh …”.

“… mas, lha iya …wong hanya puyer sak iprit *sedikit-red* muahalnya ampun deh …apa gak ada tho obat yang murah meriah tapi manjur ?…”.

“… saya kalo ngeliat si kecil ngenes deh, abisnya sudah 1 tahun dia minum obat racikan untuk flek paru. Waktu kontrol dan rontgen ulang, kata dokter masih ada penyakitnya, disuruh nambah pengobatan 6 bulan lagi. Dia tuh kalo kena hujan pasti batuknya kambuh. Duhhhh, udah muahal, minum obat setiap pagi bangun tidur, kadang dimuntahkan … kasihan deh lihat mimik wajahnya seperti stres saat dibangunkan pagi-pagi untuk minum obat … trus sampai kapan dia minum obat ?…”.

“… anakku yang sekolah TK tempo hari sakit, panas trus kalo nelan katanya sakit. Oleh dokter diberi obat puyer racikan. Saya lihat isinya kalo gak salah eritromisin 200 mg, asetaminofen 250 mg, luminal 15 mg, sama singkatan-singkatan sing gak jelas, abis tulisannya jelek banget. Emangnya gak ada yang sirup ya ?…”.

Ungkapan para kerabat di atas gak sama persis dengan yang mereka ceritakan, tapi maknanya kira-kira seperti itu lantaran kami menggunakan bahasa Jawa.

Entah mengapa anggapan bahwa obat racikan lebih ampuh masih melekat di banak masyarakat kita. Ibarat gayung bersambut, para pasien merasa mendapat obat istimewa ketika dokter menulis resep sembari berujar:” …saya beri obat racikan ya …”.

Sungguh, bukan pekerjaan mudah untuk menerapkan pemberian obat rasional. Tantangan makin berat manakala dokter lebih suka memberikan obat beragam (polifarmasi) tanpa indikasi yang jelas dan di sisi lain masyarakat menganggap bahwa obat racikan adalah obat yang manjur.

Mas Rizal SpA (dokterearekcilik) salah satu dokter yang patut dijadikan teladan bagi para dokter, khususnya bagi saya yang lebih yunior. Beliau dengan terbuka berani menguak lapisan tembok tebal untuk memberikan pemahaman yang benar kepada kita semua seputar obat racikan melalui posting puyer pasti berlalu. *hehehe…koyok lagu ae*

Depkes RI melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (1992) telah memberikan batasan sederhana terkait penggunaan Obat Rasional, yakni Tepat Indikasi, Tepat penderita, Tepat dosis regimen dan waspada terhadap efek samping obat.

Sedangkan WHO (1984), menetapkan batasan penggunaan obat rasional sebagai berikut:

  • Pemberian resep yang tepat
  • Penggunaan dosis yang tepat
  • Lama pemberian obat yang tepat
  • Interval pemberian obat yang tepat
  • Kualitas obat yang tepat
  • Efikasi sudah harus terbukti
  • Aman pada pemberiannya
  • Tersedia bila diperlukan
  • Terjangkau oleh penderita *tidak mahal-red*

Menilik batasan di atas, maka pemberian obat di luar batasan tersebut bisa dikatakan sebagai pola penggunaan obat yang tidak rasional.

Kendati pedoman ini sudah berlangsung belasan tahun dan para ahli berulang kali mengingatkan agar menerapkan penggunaan obat rasional, toh pada kenyataan sehari-hari penggunaan beragam obat (polifarmasi) dalam bentuk racikan yang dijadikan 1 capsul atau puyer masih marak.

Dalam Majalah Kesehatan Keluarga, Dokter Kita edisi 06 tahun III-Juni 2008, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudi, Sp.FK menyebutkan bahwa pemberian resep obat racikan (puyer) di luar negeri hanya 1%. Bagaimana di Indonesia ? … hmmm.

Argumen tentang pro-kontra terkait obat racikan di negeri ini masih berlangsung hingga kini. Terlepas dari apapun alasan yang dikemukakan para praktisi kesehatan, cuplikan dialog yang diomongkan penerima resep obat racikan di atas patut dijadikan renungan.

MENGUAK FAKTA

Tak bisa dipungkiri bahwa pemberian resep racikan berwujud puyer malah melambungkan harga obat yang harus dibayar pasien. Lha gimana, wong setiap bungkus puyer dan setiap tumbukan dibebani biaya yang harus dibayar pasien. *ada fee untuk dokternya gak sih…hehehe, guyon*

Kini, dengan makin lengkapnya obat paten dalam berbagai kemasan, sulit menerima alasan bahwa obat racikan lebih bisa disesuaikan dengan berat badan, mengingat dosis terapi setiap obat memiliki range dosis minimal dan dosis maksimal sesuai jenis dan berat ringannya penyakit. Apa obat jadi gak bisa disesuaikan ? Rasanya para pasien tidak sulit memecah obat menjadi beberapa bagian sesuai dosis yang dianjurkan dokter. Ini mungkin lebih mudah dan aman ketimbang menjadikan beberapa obat menjadi satu yang tidak bisa dijamin keamanannya dalam proses pembuatannya menjadi satu capsul atau satu bungkus puyer.

Coba kita bandingkan jika seseorang misalnya dianjurkan minum 1/2 tablet parasetamol (250 mg) lalu dia meleburnya dalam sendok air untuk diminum dalam sekali pakai dengan parasetamol 250 mg dalam bungkusan puyer atau dirubah bentuk menjadi kapsul demi label racikan. Adakah bedanya ? Tentu ada, yakni pasien harus manambah biaya numbuk parasetamol dan biaya membungkus puyer. Lha …

Lalu pertanyaannya, mengapa sebagian dokter masih suka memberikan obat racikan (beragam obat dalam 1 capsul atau 1 bungkus puyer) dan sebagian pasien masih mendewakan obat racikan ?

Terbersit dalam benak, seuntai kalimat di salah satu halaman pembuka buku Pedoman Penggunaan Antibiotika Nasional yang berbunyi: ” SAYA AKAN SENANTIASA MENGUTAMAKAN KESEHATAN PENDERITA “. Setidaknya kalimat ini menjadi pengingat bagi saya sendiri.

Semoga bermanfaat.

Sumber : Cak Moki

July 12, 2008 Posted by | Artikel | Leave a comment

Alergi Makanan

6/24/2008

Alergi makanan

Definisi

Istilah alergi makanan (food allergy) adalah bagian dari terminologi yang lebih luas, yaitu hipersensitivitas makanan (food hypersensitivity), diterjemahkan sebagai semua reaksi tak terduga yang timbul berkaitan dengan makanan, dan dapat dibedakan atas:

  1. Alergi makanan (food allergy), yang reaksinya berhubungan dengan mekanisme imunologis, dan diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE), ataupun non IgE.
  2. Intoleransi makanan (food intolerance), yang tidak diperantarai oleh mekanisme imunologis. Intoleransi terjadi akibat bahan-bahan yang terkandung dalam makanan seperti toksin/racun (misalnya histamin pada keracunan makanan laut/ikan), atau penggunaannya secara farmakologis (misalnya tiramin dalam keju atau anggur merah). Reaksi ini terjadi pada orang yang sangat sehat sekalipun, jika mengkonsumsi bahan makanan tadi dalam dosis besar. Berbeda dengan alergi makanan yang terjadi meskipun dosis makanan cukup kecil. Kemungkinan lain penyebab intoleransi makanan adalah adanya penyakit metabolisme bawaan (misalnya defisiensi enzim laktase yang menyebabkan intoleransi laktosa). Intoleransi makanan tidak dibahas dalam tulisan ini.

Prevalensi

Alergi makanan lebih banyak terjadi pada anak-anak, dibandingkan dengan orang dewasa. Alergi makanan yang diperantarai oleh IgE terjadi pada 6% anak di bawah 3 tahun, dan 2% pada dewasa. Anak dengan penyakit alergi (atopi) seperti eksim (dermatitis atopi) dan asma lebih rentan mengalami alergi makanan. Lebih dari 95% alergi makanan timbul pada jenis makanan seperti: telur, susu, kacang-kacangan, gandum, kedelai, dan ikan. Mencapai usia 5 tahun, alergi terhadap telur, gandum, susu, dan kedelai menghilang pada sebagian besar anak. Namun alergi terhadap kacang-kacangan dan makanan laut tetap bertahan sampai usia dewasa pada 80% anak.

Gambaran Klinis

Berikut akan dijelaskan gambaran klinis yang dapat ditemukan pada alergi makanan yang diperantarai IgE dan non-IgE.

Alergi Makanan yang Diperantarai IgE (IgE Mediated Foof Allergy)

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis menyeluruh berdasarkan keluhan/gejala yang ada. Reaksi alergi umumnya timbul dalam 30 menit setelah menelan alergen, dan menimbulkan satu/lebih tanda dan gejala berikut:

- kulit : eritema, urtikaria, angioedema
- gastrointestinal : muntah, diare, nyeri perut
- saluran napas : batuk, suara serak, stridor, mengi
- kardiovaskular : hipotensi, pingsan

Alergi Makanan yang Tidak Diperantarai IgE (Non IgE Mediated Food Allergy)

Tanda dan gejala tinbul beberapa jam/hari setelah menelan alergen. Macamnya adalah:

  1. Sindrom enterokolitis yang dipicu oleh protein makanan. Kelainan ini timbul pada bayi yang mengkonsumsi susu sapi atau susu kedelai, atau makanan seperti sereal beras. Gejala timbul dalam 1 – 3 jam setelah menelan alergen, berupa muntah terus-menerus cairan berwarna empedu. Hipotensi terjadi pada 15% kasus, dengan gejala pucat dan lemas, sehingga sering disalahdiagnosiskan sebagai sepsis. Tidak jarang gejala berulang sampai akhirnya diketahui alergi makanan sebagai penyebabnya.
  2. Enteropati yang dipicu oleh protein makanan. Gejala muncul pada bayi berupa diare, muntah, dan gagal tumbuh. Paling sering akibat protein susu sapi, dapat juga secara tidak langsung dari kedelai, telur, gandum, beras, ayam, dan ikan.

Alergi Makanan Campuran IgE dan Non IgE (Mixed IgE and Non IgE Mediated Food Allergy)

Penyakit alergi lain yang dialami oleh kelompok ini:

  1. Esofagitis Eosinofilik Alergika (Allergic Eosinophilic Esophagitis). Muncul pada bayi sampai remaja, dengan gejala refluks gastroesofagus kronik yang tidak pulih dengan obat-obatan anti refluks, yakni: muntah, tidak mau makan, nyeri perut, dan rewel.
  2. Gastritis Eosinofilik Alergika (Allergic Eosinophilic Gastritis). Dapat timbul pada bayi sampai remaja, dengan gejala setelah makan seperti mual, muntah, nyeri perut dan tidak mau makan, sampai obstruksi/sumbatan saluran cerna.
  3. Gastroenteritis Eosinofilik Alergika (Allergic Eosinophilic Gastroenteritis). Terjadi pada semua umur dengan gejala gagal tumbuh (failure to thrive), berat badan turun, dan gejala-gejala esofagitis dan gastritis.
  4. Proktokolitis Eosinofilika (Eosinophilic Proctocolitis). Timbul pada bayi akibat masuknya protein makanan melalui ASI atau pada susu formula sapi/kedelai. Ditemukan darah pada tinja, namun bayi tidak tampak sakit dengan pertumbuhan baik.

Diagnosis

Alergi Makanan yang Diperantarai IgE

Adanya antibodi IgE makanan tertentu dapat dideteksi dengan uji kulit Prick (Prick Skin Test/PST) atau pemeriksaan darah (RAST – Radioallergosorbent test) yang mengukur kadar antibodi IgE alergen tertentu di kulit atau darah. Uji kulit Prick sederhana, cepat, dan tidak terlalu mahal, namun harus dilakukan oleh dokter yang terlatih dalam metodologi dan pembacaan/interpretasi hasil, mengingat hasil positif palsu (false positive) cukup sering. Hasil negatif pemeriksaan ini cukup dapat dipercaya (jarang terjadi negatif palsu). Sedangkan uji RAST lebih mahal, dengan keterbatasan jumlah akergen yang dapat diperiksa dalamm satu waktu. Hasil pemeriksaan juga baru dapat diperoleh dalam satu minggu.

Diagnosis definitif/pasti alergi makanan ditegakkan dengan melihat reaksi segera dari pemaparan makanan yang bertahap (graded food challenge). Pengujian ini tidak boleh dilakukan di rumah, jika ada kecurigaan alergi makanan yang diperantarai oleh IgE.

Masih ada beberapa teknik lain pengujian terhadap alergi makanan, namun belum memiliki pegangan ilmiah yang diakui, mahal, dan dapat berdampak pada pemantangan terhadap makanan-minuman yang tidak seharusnya.

Alergi Makanan yang Tidak Diperantarai IgE

Belum ada pemeriksaan penunjang/diagnostik spesifik terhadap sindroma hipersensitivitas makanan yang tidak diperantarai IgE. Satu-satunya cara adalah penghindaran/pemantangan jenis makanan tertentu, diikuti oleh pemaparan kembali (food challenge). Penghindaran makanan ini dilakukan dengan pengawasan dokter yang berkompetensi dalam alergi, dan untuk memastikan asupan gizi juga tercukupi.

Pada sindroma campuran IgE/non-IgE, uji kulit Prick dapat digunakan. Endoskopi dan biopsi saluran cerna dapat menunjang pemeriksaan, jika melibatkan tanda-gejala keterlibatan saluran cerna.

Tata Laksana

Tidak ada penyembuhan terhadap alergi makanan. Satu-satunya terapi yang terbukti berhasil adalah penghindaran ketat (strict avoidance) terhadap alergen makanan yang diketahui. Pasien dan orangtuanya diajari bagaimana membaca label kemasan makanan dengan tepay, dan mengetahui istilah-istilah tertentu alergen makanan dan produknya. Ahli gizi/diet (dietisian) dapat dilibatkan dalam hal ini.

Pasien dengan hipersensitivitas makanan yang diperantarai IgE dibekali dengan rencana tata laksana jika terjadi reaksi segera/mendadak alergi makanan yang tidak terduga, misalnya menggunakan alat suntik adrenalin (Epipen®/Epipen junior®). Hal ini dilakukan dengan bimbingan dokter spesialis anak, atau ahli alergi-imunologi, meliputi edukasi dan rencana tata laksana anafilaksis yang tertulis.

Pengawasan Lanjutan (Follow-up)

Sebagian besar alergi makanan (kecuali kacang-kacangan dan ikan laut/kerang) hilang dengan sendirinya seiring waktu, maka pasien dipantau secara rutin untuk melihat pengurangan serangan alergi dan rencana jika terjadi keadaan gawat-darurat akibat alergi.

Kecukupan nutrisi setiap orang juga dinilai dengan pemberian suplemen yang dibutuhkan, misalnya suplemen kaslium pada anak di atas 12 bulan yang menghindari konsumsi susu sapi.

Imunisasi juga diberikan rutin sesuai jadwal. Vaksinasi MMR aman pada anak dengan alergi telur, namun vaksinasi influenza dikontraindikasikan.

Pencegahan terhadap Alergi Makanan

Bayi dengan risiko tinggi (misalnya: ada riwayat alergi pada orangtua/keluarga yang cukup signifikan), rekomendasi terkini menyatakan pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan. Pembatasan diet (jenis makanan) ibu selama menyusui untuk mencegah alergi juga tidak direkomendasikan. Jika bayi sudah mengkonsumsi susu formula, formula terhidrolisis (protein susu sudah dipecah) direkomendasikan pada bayi dengan risiko tinggi. Formula terhidrolisis sebagian (partial hydrolysed formula) misalnya NAN HA® dapat dibeli tanpa resep, sedangkan formula terhidrolisis seluruhnya (extensively hydrolysed formula) misalnya Peptijunior® hanya bisa didapatkan dengan resep dokter, dan penggunaannya terbatas pada bayi yang terbukti alergi terhadap susu sapi dan kedelai. Meskipun belum ada bukti yang menjelaskan waktu kapan mulai mengkonsumsi makanan padat (solid foods), seringkali direkomendasikan untuk menunda pengenalan makanan padat sampai bayi mencapai umur 6 bulan, dan menunda pemberian kacang-kacangan dan ikan laut/kerang sampai bayi dengan risiko tinggi mencapai umur 3 – 4 tahun.

Kelirumologi Umum (Common Misconceptions)

Perilaku seperti hiperaktivitas sering dihubungkan dengan alergi makanan, namun belum ada buktinya.
Juga tidak ada bukti bahwa susu meningkatkan produksi lendir (mukus), dan penghindaran terhadap susu dan gandum hanya bermanfaat pada pasien yang terbukti alergi makanan jenis ini.

Sumber

Diterjemahkan dari Community Paedriatic Review Vol. 13 no. 3 September 2004. Pengarang: Dr. Joanne Smart dan Dr. Mimi Tang, Department of Immunology, Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia.

dr. Arifianto

Diambil dari : Sehatgroup

June 25, 2008 Posted by | Guidelines | Leave a comment

Pasien Kita Siapa yang Bela?

Sabtu, 7 Juni 2008 | 00:49 WIB

Oleh HANDRAWAN NADESUL

Seorang mantan pejabat cangkok ginjal gara-gara tiap hari minum obat encok China. Tak tahu obat yang dibeli tak berizin dan merusak ginjal. Kasus begini tak perlu terjadi kalau masyarakat tahu bahaya minum obat sembarangan.

Stasiun TV kita menyiarkan aneka penyembuhan tak jelas dasar mediknya. Praktik pengobatan tanpa bukti ilmiah menjamur di mana-mana. Iklan koran dipenuhi oleh janji penyembuh dan bahan berkhasiat yang tak masuk akal medik. Dikepung informasi medik menyesatkan, masyarakat teperdaya karena tak ada yang memberi tahu itu keliru.

Dunia medik bukan tak terbuka bagi cara penyembuhan lain. Kita mengenal complementary alternative medicine (CAM). CAM di negara maju amat berkembang. Cara penyembuhan (healing) maupun pengobatan (theurapeutic) nonmedik bukan tergolong terapi standar medik bisa diterima akal medik, kini menjadi pelengkap terapi. Sebut saja akupunktur, homeopathy, chiropractic, dan sejenis itu lainnya.

Namun, masyarakat perlu diberi tahu juga tidak setiap cara nonmedik apa saja boleh dipercaya. Informasi bahan berkhasiat atau cara penyembuhan nonmedik tentu bohongnya jika mengaku mampu menyembuhkan segala penyakit. Kalau yang sesat seperti itu tak diberi tahu, masyarakat terus percaya, lalu teperdaya.

Kini tak sedikit informasi medik tergolong hoax, sekadar pseudoscience, atau yang tak punya bukti ilmiah, beredar luas di website, berpotensi mengecoh pasien. Yang sudah jelas bahan obatnya sekalipun masih perlu disangsikan jika belum lulus teruji. Harus dianggap berlebihan klaim yang menyebut penyakit apa saja bisa dilawan dengan Ginkgo biloba, bawang putih, atau omega-3, misalnya.

Seturut medik, satu-dua sembuh saja oleh suatu cara atau bahan berkhasiat dari seratus pasien dengan penyakit sama belum boleh dinilai sahih sebagai penyembuh. Namun, testimoni satu-dua kesembuhan nonmedik yang acap mengajak pasien keliru memilih alamat berobat.

Kalau iklan penyembuhan nonmedik apa saja disiarkan TV dan koran tanpa disensor, masyarakat terus saja teperdaya.

Keliru pula iklan yang menyebut karena bahan dari alam, pasti aman. Tahun-tahun belakangan sejumlah bahan berkhasiat, jamu, fitofarmaka (Mahuang, Ephedra, misalnya) ditarik WHO sebab terbukti tidak aman.

Bertahun-tahun pasien kita terus minum jamu nakal dicampur obat dokter (antara lain obat golongan kortikosteroid), tak menginsafi karena tak ada yang memberi tahu kelak berakibat keropos tulang, kena kencing manis, darah tinggi, selain gangguan hormonal.

Efek plasebo

Tak ada pula yang memberi tahu masyarakat bahwa sembuh dan sembuh bisa berarti dua. Dalam kesembuhan nonmedik bisa berlaku efek plasebo. Segelas air putih bisa menjadi obat kalau pasien percaya siapa yang memberi. Pasien ”merasa” sembuh saja belum berarti sudah sembuh. Kesembuhan sejati perlu pembuktian medik.

Maka, apa saja yang menyebut diri obat, masyarakat perlu dibuat jangan lekas percaya. Belum tergolong sembuh medik jika cara atau bahan berkhasiat yang sama tidak menyembuhkan semua pasien berpenyakit sama. Percaya saja hanya karena ada yang bisa disembuhkan, itu yang acap menyesatkan.

Bukan saja iming-iming non- medik, ketika industri medik sendiri makin merangsek masuk, pihak pasien berisiko dirugikan. Kondisi industrio-medical complex kini memosisikan pasien kita menjadi teperdaya.

Akibat masuknya industri ke layanan medik yang mestinya sarat moral, semakin mengokohkan otonomi medik, duplikasi pemeriksaan, polifarmasi (meresepkan obat berlebihan), dan overutilisasi alat medik, sebagai bagian industri rumah sakit. Layanan medik mengalami dehumanisasi, depersonalisasi, selain ongkos berobat tinggi.

Lalu, pilihan berobat nonmedik jadi masuk akal karena secara kultur pasien kita lebih akrab pada yang serba magis dan mistis. Dikepung dua layanan yang sama tidak menguntungkan pihak pasien, pasien kita terjepit. Sementara tangan pemerintah kelewat pendek untuk mengontrol segala yang merugikan pasien. Maka, tak ada cara tepat untuk menolong pasien selain dengan membuat masyarakat lebih cerdas dalam berobat.

Saatnya pemerintah, media massa, dan LSM ikut menambah wawasan hidup sehat masyarakat luas dan bukannya menumbuhkan pembodohan.

HANDRAWAN NADESUL

Dokter;Penulis Buku

Sumber : Kompas

June 8, 2008 Posted by | Artikel | Leave a comment

Demam Tifoid

6/7/2008

Pendahuluan
Demam Tifoid adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica serotype Typhi (S typhi). , Sementara Demam Paratifoid, penyakit yang gejalanya mirip namun lebih ringan dari Demam Tifoid disebabkan oleh S paratyphi A,B atau C.2 Bakteri S typhi hanya menginfeksi manusia. Orang biasanya menderita penyakit ini setelah memakan atau meminum makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh kotoran (feses) yang mengandung S typhi. , ,
Demam Tifoid merupakan penyakit endemik (penyakit yang selalu ada di masyarakat sepanjang waktu walaupun dengan angka kejadian yang kecil) di Asia Tenggara termasuk Indonesia. Insiden infeksi Salmonella tertinggi terjadi pada usia 1-4 tahun. Angka kematian lebih tinggi pada bayi, orang tua dan pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang menurun (HIV, keganasan).3,4 Studi terakhir dari Asia Tenggara mendapatkan bahwa insidens tertinggi terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun.2 Kasus yang berujung pada kematian tidak lebih dari 1%, meskipun demikian, angka ini bervariasi di seluruh dunia. Di Pakistan dan Vietnam, dari pasien yang dirawat di rumah sakit, angkanya kurang dari 2 %, sementara di beberapa area di Papua Nugini dan Indonesia, angkanya bisa mencapai 30-50 %. Hal ini sebagian besar disebabkan karena tertundanya pemberian antibiotik yang tepat.4

Patogenesis4
Untuk menimbulkan penyakit, dibutuhkan jumlah tertentu S typhi yang masuk ke dalam saluran cerna. Sebelum sampai ke usus halus, kuman ini harus melewati asam lambung. Segala hal yang menyebabkan penurunan asam lambung (proses penuaan, obat-obatan untuk menurunkan asam lambung seperti antasid, anti H-2 reseptor, dan proton pump inhibitor), mempermudah kuman ini masuk sampai ke usus halus, akibatnya meski kuman yang masuk jumlanya hanya sedikit, yang bersangkutan akan jatuh sakit.
Setelah sampai di usus halus, kuman ini akan menempel di kelenjar getah bening di dinding usus bagian dalam (plak Peyer). Lalu kuman menembus dinding usus bagian dalam dan menyebar ke kelenjar getah bening usus lainnya sampai ke hati dan limpa.
Waktu yang dibutuhkan sejak kuman masuk sampai timbul gejala (masa inkubasi) sekitar 7-14 hari. Setelah itu kuman S. typhi akan masuk ke dalam darah (bakteriemia) dan dapat menyebar ke berbagai organ tubuh. Tempat bersarangnya kuman ini selain hati dan limpa adalah kandung empedu, sumsum tulang dan ada juga yang tetap menetap di plak Peyer.


Manifestasi Klinis1,3,5
Setelah kuman masuk ke dalam saluran cerna, akan ada masa tanpa gejala (masa inkubasi) sekitar 7-14 hari. Pada saat bakteriemia, akan timbul demam. Suhu tubuh awalnya akan naik perlahan dan lebih tinggi setiap malamnya dari malam sebelumnya, dikenal dengan istilah Stepping ladder (lihat gambar). Oleh karena itu, suhu tubuh harus diukur menggunakan termometer dan bukan hanya dengan perabaan. Hal ini berlangsung selama 7 hari, lalu setelah itu, suhu tubuh akan menetap tinggi sekitar 39-40 oC.

Selain demam, juga akan muncul gejala lain seperti flu-like symptoms, sakit kepala, lesu, tidak nafsu makan, mual, rasa tidak nyaman di perut yang sukar dilokalisir, batuk kering, konstipasi atau diare. Pada anak-anak dan orang dengan penurunan sistem kekebalan tubuh, diare lebih sering terjadi dibanding konstipasi.
Jika anak anda diperiksa oleh dokter, maka akan didapatkan anak tampak sakit berat, peningkatan suhu tubuh, bradikardia relatif (normalnya jika suhu tubuh meningkat 1 oC, maka denyut nadi akan meningkat 10 poin; hal ini tidak terjadi pada demam tifoid), lidah tifoid (permukaan lidah berwarna putih sementara tepinya berwarna merah), nyeri pada perut, pembesaran hati dan limpa. Pada ras kulit putih akan nampak bercak-bercak berwarna merah muda (rose spot) berukuran 2-4 mm di daerah dada dan perut. Tetapi, untuk ras kulit berwarna, bercak ini jarang sekali terlihat. Pada anak di bawah 5 tahun dapat terjadi penurunan kesadaran bahkan kejang.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG2,3,4
Diagnosis klinis untuk demam tifoid sukar untuk ditegakkan. Di daerah endemik seperti Indonesia, demam tanpa sebab yang jelas yang berlangsung lebih dari 7 hari harus dicurigai demam tifoid sebagai salah satu diagnosis yang mungkin. Pada pemeriksaan darah rutin, kadar hemoglobin, leukosit dan trombosit bisa dalam nilai normal atau sedikit menurun. Tes fungsi hati (SGOT/SGPT) biasanya meningkat ringan. Pada anak-anak, kadar leukosit bisa meningkat sampai 20.000-25.000/mm3. Kadar trombosit yang rendah mungkin berhubungan dengan derajat keparahan penyakit.
Untuk membantu penegakkan diagnosis, yang dijadikan standar baku adalah ditemukannya kuman S typhi pada biakan darah, biakan sumsum tulang, biakan getah empedu, biakan feses (yang paling lazim dikerjakan adalah kultur darah). Sementara itu pemeriksaan Widal tidak dianjurkan pada daerah-daerah endemis, seperti di Indonesia ini.
Biakan darah akan menghasilkan hasil yang positif pada 60-80 % kasus. Hal ini dipengaruhi oleh penggunaan antibiotik sebelum sampel darah diambil dan jumlah darah yang diambil. Sampel darah diambil pada minggu pertama timbulnya gejala, biasanya sebanyak 10 – 15 mL. Sementara itu, biakan sumsum tulang akan menghasilkan hasil yang positif pada 80-95 % kasus, terlepas apakah sebelum sampel diambil sudah ada penggunaan antibiotik atau belum. Biakan yang berasal dari sumsum tulang memang lebih sensitif dari biakan darah karena pada dasarnya kuman S typhi lebih banyak berada di sumsum tulang daripada di darah. Meskipun demikian, sampel dari sumsum tulang lebih sulit untuk diperoleh daripada sampel darah. Setelah sampel diambil, sampel tersebut akan ditempatkan dalam medium yang mendukung tumbuhnya kuman S typhi tersebut (medium empedu). Dalam 48-72 jam, kultur tersebut akan dilihat di bawah mikroskop apakah terdapat kuman S typhi atau tidak.
Penggunaan tes Widal dalam membantu diagnosis demam tifoid masih kontroversial dan tidak dianjurkan. Hal ini dikarenakan tes Widal kurang sensitif dan kurang spesifik untuk diganosis, ditambah lagi hasilnya bervariasi antar daerah yang satu dengan daerah yang lain. Tes ini sebenarnya untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen O dan H dari S typhi. Masalahnya, tidak hanya S typhi yang memiliki antigen O dan H ini, tetapi Salmonella serotype lain juga. Selain itu antigen O dan H pada S typhi juga bereaksi silang dengan antigen Enterobacteriaceae. Pasien dengan demam tifoid juga tidak selalu menimbulkan kadar antibodi yang dapat terdeteksi ataupun menunjukkan kenaikan titer antibodi. Jika diagnosa demam tifoid ditegakkan hanya berdasarkan tes Widal ini, maka tidak jarang terjadi overdiagnosis.
Pemeriksaan penunjang lain masih dikembangkan untuk membantu mendiagnosis demam tifoid. Di Malaysia, sudah dikembangkan tes Thypidot dan Thypidot-M. Dari hasil penelitian, tes Thypidot dan Thypidot-M memang lebih unggul dibandingkan tes Widal, akan tetapi biayanya mencapai 4 kali biaya tes Widal. Di samping itu, tes Thypidot dan Thypidot-M tidak bisa menggantikan kultur dalam biakan empedu (gall culture) sebagai standar baku mendiagnosis demam tifoid. Meskipun demikian, jika secara klinis pasien diduga tifoid sementara hasil kultur negatif atau tidak bisa melakukan kultur darah, Thypidot-M ini bisa digunakan.

Tabel 1. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang untuk Membantu Mendiagnosis Demam Tifoid

TATALAKSANA2,4,5
Di daerah endemik, lebih dari 60-90 % kasus demam tifoid dirawat di rumah dengan pemberian antibiotik dan tirah baring (bed rest). Jika tidak memungkinkan untuk di rawat di rumah atau terjadi komplikasi sebaiknya dirawat di rumah sakit. Selain pengobatan (medikamentosa) juga ada pengobatan non-medikamentosa untuk membantu proses penyembuhan demam tifoid.

Tatalaksana medikamentosa (obat-obatan) untuk demam tifoid:
1. Antibiotik, untuk membunuh kuman S typhi
Awalnya antibiotik yang digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah kloramfenikol. Selain kloramfenikol, amoxicillin dan trimethoprim–sulfamethoxazole (TMP-SMX) juga dapat digunakan.
Golongan florokuinolon (ofloksasin atau ciprofloksasin) dalam jangka waktu pendek (3-7 hari) juga terbukti ampuh dalam mengobati S typhi. Akan tetapi, obat ini masih kontroversi untuk digunakan pada anak-anak atau wanita hamil. Obat ini dapat mengganggu pertumbuhan tulang rawan anak. Selain itu, di beberapa daerah mulai muncul pula spesies S typhi yang resisten terhadap florokuinolon.
Jika kuman S typhi sudah resisten dengan florokuinolon, maka azitromisin dan golongan sefalosporin generasi terbaru (misalnya cefixime atau ceftriakson) dapat digunakan. Ceftriakson cukup aman untuk anak-anak dan wanita hamil.
2. Antipiretik, untuk mengurangi rasa tidak nyaman yang timbul akibat demam
Untuk anak-anak, bisa digunakan Paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kg BB, setiap 4-6 jam.
3. Steroid, hanya untuk demam tifoid yang berat, yaitu ensefalopati tifoid yang ditandai dengan penurunan kesadaran, koma, syok
Biasanya diberikan di rumah sakit karena butuh pengawasan ketat. Dapat digunakan Deksametason dengan dosis awal 3 mg/kg BB diikuti dengan 1 mg/kg BB setiap 6 jam selama 48 jam.

Tabel 2. Antibiotik yang Direkomendasikan untuk Demam Tifoid

Tatalaksana Non-medikamentosa untuk demam tifoid:
1. Tirah baring (bed rest)
2. Asupan cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi karena demam
3. Makan makanan yang bergizi, rendah lemak dan lunak agar tidak memberatkan kerja usus
4. Jaga higiene dan kebersihan diri maupun orang yang merawat untuk menghindari penularan
5. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi

KOMPLIKASI2,4,5
Komplikasi terjadi pada 10-15 % kasus dan biasanya terjadi setelah 2 minggu pasien mengalami gejala. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain perdarahan saluran cerna, usus pecah (perforasi) dan ensefalopati tifoid.
Perdarahan saluran cerna merupakan komplikasi yang paling sering terjadi, sekitar 10 % kasus. Hal ini terjadi karena erosi/pengikisan plak Peyer yang sudah mati (nekrosis) dari dinding usus bagian dalam yang dilalui pembuluh darah. Biasanya akan terlihat darah di feses. Perdarahan biasanya ringan dan tidak membutuhkan transfusi. Hanya 2 % kasus yang menunjukkan perdarahan yang cukup fatal.
Perforasi usus adalah komplikasi yang cukup serius, terjadi pada 1-3 % kasus. Terdapat lubang di usus, akibatnya isi usus dapat masuk ke dalam rongga perut dan menimbulkan gejala. Tanda-tanda perforasi usus adalah nyeri perut yang tidak tertahankan (acute abdomen), atau nyeri perut yang sudah ada sebelumnya mengalami perburukan, denyut nadi meningkat dan tekanan darah menurun secara tiba-tiba. Ini membutuhkan penanganan segera.
Ensefalopati tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran, koma, syok, hanya bisa berbaring dengan mata setengah tertutup. Dengan pemberian deksametason (steroid) 3 mg/kg BB melalui infus dalam 30 menit diikuti 1 mg/kg BB dalam 6 jam selama 48 jam, mengurangi angka kematian karena ensefalopati tifoid.
Meskipun pasien sembuh, ada sekitar 5-10 % yang mengalami kekambuhan, tetapi gejalanya lebih ringan dibanding sebelumnya. Untuk anak-anak biasanya angkanya lebih rendah, sekitar 2-4 %. Setelah sembuh pun, kadang kala di dalam feses pasien masih terdapat kuman S typhi yang dapat menular ke orang lain. Jika hal ini terjadi selama lebih dari 3 bulan, maka orang tersebut disebut pembawa (carrier) kronik. Meskipun demikian, tidak semua akan menjadi carrier kronik, kurang dari 2 % pasien anak akan menjadi carrier kronik, semakin dewasa, semakin mungkin menjadi carrier kronik. Wanita dan orang tua atau orang yang menderita batu saluran empedu (cholelitiasis) merupakan kelompok yang paling sering menjadi carrier kronik. Meskipun demikian, para carrier kronik tidak menunjukkan gejala apapun. Itulah, mengapa menjaga higiene pribadi dan lingkungan menjadi sangat penting untuk mencegah penularan penyakit ini.

PENCEGAHAN1,3,4,5
Untuk dapat mencegah penyakit ini harus tahu terlebih dahulu cara penularan dan faktor resikonya.
Kuman S typhi menular melalui jalur oro-fekal, artinya kuman masuk melalui makanan atau minuman yang tercermar oleh feses yang mengandung S typhi. Di negara endemis seperti Indonesia, faktor resikonya antara lain makan makanan yang tidak disiapkan sendiri di rumah (karena tidak terjamin kebersihannya), minum air yang terkontaminasi, kontak dekat dengan penderita tifoid, sanitasi perumahan yang buruk, higiene perorangan yang tidak baik dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Oleh karena itu, pencegahan yang paling sederhana adalah dengan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air, menyiapkan makanan sendiri, tidak buang air besar sembarangan (di negara kita masih banyak keluarga yang tidak memiliki jamban sendiri), memasak makanan terlebih dahulu, bijak dalam menggunakan antibiotik.
Selain hal-hal di atas, saat ini sudah tersedia vaksin untuk tifoid. Ada 2 macam vaksin, yaitu vaksin hidup yang diberikan secara oral (Ty21A) dan vaksin polisakarida Vi yang diberikan secara intramuskular/disuntikkan ke dalam otot. Menurut FDA Amerika, efektivitas kedua vaksin ini bervariasi antara 50-80 %.
Vaksin hidup Ty21A diberikan kepada orang dewasa dan anak yang berusia 6 tahun atau lebih. Vaksin ini berupa kapsul, diberikan dalam 4 dosis, selang 2 hari. Kapsul diminum dengan air dingin (suhunya tidak lebih dari 37 oC), 1 jam sebelum makan. Kapsul harus disimpan dalam kulkas (bukan di freezer). Vaksin ini tidak boleh diberikan kepada orang dengan penurunan sistem kekebalan tubuh (HIV, keganasan). Vaksin juga jangan diberikan pada orang yang sedang mengalami gangguan pencernaan. Penggunaan antibiotik harus dihindari 24 jam sebelum dosis pertama dan 7 hari setelah dosis keempat. Sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil. Vaksin ini harus diulang setiap 5 tahun. Efek samping yang mungkin timbul antara lain, mual, muntah, rasa tidak nyaman di perut, demam, sakit kepala dan urtikaria.
Vaksin polisakarida Vi dapat diberikan pada orang dewasa dan anak yang berusia 2 tahun atau lebih. Cukup disuntikkan ke dalam otot 1 kali dengan dosis 0,5 mL. Vaksin ini dapat diberikan kepada orang yang mengalami penurunan sistem imun. Satu-satunya kontra indikasi vaksin ini adalah riwayat timbulnya reaksi lokal yang berat di tempat penyuntikkan atau reaksi sistemik terhadap dosis vaksin sebelumnya. Vaksin ini harus diulang setiap 2 tahun. Efek samping yang mungkin timbul lebih ringan dari pada jika diberikan vaksin hidup. Dapat timbul reaksi lokal di daerah penyuntikkan. Tidak ada data yang cukup untuk direkomendasikan kepada wanita hamil.

ALGORITMA

REFERENSI

1.Anonim. Prevention Specific Infction Disease: Typhoid Fever in CDC Health Information for International Travel 2008.

Diambil dari www.cdc.gov pada Februari 2008.

2. Bhutta ZA. Clinical review: Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ.2006;333:78-82.

Dambil dari www.bmj.com pada Februari 2008.

3.Anonim. Salmonella Infections in Red Book Online.

Diambil dari www.aap.org pada Februari 2008.

4.Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Review Article: Typhoid Fever. New Eng. J of Med. 2002;347(22):1770-82.

Diambil dari www.nejm.org pada 29 Januari 2008.

5.Anonim. Infectious Disease: Typhoid Fever.

Diambil dari www.mayoclinic.com pada Februari 2008.

6.Background document: The Diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals. WHO.   2003.

Diambil dari www.who.int/vaccines-documents/
House D, et al. Journal of Clinical Microbiology. 2001 :39(3) :1002-7.
Diambil dari : Sehatgroup

June 7, 2008 Posted by | Guidelines | 1 Comment

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 933 other followers

%d bloggers like this: